Esporotricose cutânea de apresentação atípica em paciente etilista
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https://doi.org/10.5070/D34z5146pdMain Content
Esporotricose cutânea de apresentação atípica em paciente etilista
Priscila Wolf Nassif1 MD, Inandiara Rafaela Marco de Oliveira Granado2, Juliana Soares Ferraz2, Robson Souza3 MD, Aissar Eduardo Nassif4 MD
Dermatology Online Journal 18 (6): 12
1. Department of Dermatology, Uninga Faculty, Maringa-PR, Brazil2. Uninga Faculty, Maringa-PR, Brazil
3. Souza pathology laboratory, Maringa-PR, Brazil
4. Department of Surgery, Uninga Faculty, Maringa-PR, Brazil
Abstract
Sporotrichosis is a subcutaneous mycosis with a high prevalence in Brasil. It is caused by the dimorphic fungus Sporothrix schenckii, and may lead to different clinical presentations. The disseminated cutaneous form is uncommon and corresponds to 4 percent of the total number of cases. We report a case of atypical disseminated sporotrichosis in an alcoholic patient, whose culture for fungi revealed the presence of Sporothrix schenckii. The patient was treated with itraconazole 200 mg/day for 6 months with clinical clearing.
Resumo
A esporotricose é uma micose subcutânea de alta prevalência no Brasil. É causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii, podendo se manifestar de diferentes formas clínicas. A forma cutânea disseminada é incomum e corresponde a 4% dos casos. Relata-se um caso de paciente etilista com úlceras cutâneas, cuja cultura para fungos revelou a presença de Sporothrix schenckii, confirmando o diagnóstico de esporotricose disseminada. Foi instituído tratamento com itraconazol 200 mg/dia por 6 meses com melhora clínica das lesões.
Introdução
A esporotricose é uma micose subcutânea causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii [1, 2, 3]. A forma mais freqüente de contágio é através de mordeduras e arranhaduras de gatos infectados [3, 4, 5], mas também pode ocorrer pela via inalatória ou por ingestão do fungo [5].
A forma cutânea disseminada ou múltipla ocorre em apenas 4% dos pacientes infectados e está relacionada à imunossupressão ou etilismo [6]. Relata-se um caso de esporotricose de apresentação disseminada em paciente etilista e faz-se a revisão de literatura, ressaltando-se a importância da cultura para o diagnóstico e também as diferentes formas de apresentação clínica.
Relato de caso
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| Figure 1 | Figure 2 |
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| Figura 1. Úlcera com bordas elevadas e fundo granuloso na coxa direita Figure 1. Ulcer with raised edges and granular base on the right thigh Figura 2. Úlcera com crosta verrucosa no abdômen Figure 2. Ulcer with verrucous crust in abdomen | |
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| Figure 3 |
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| Figura 3. Úlcera com crosta verrucosa no abdômen e braço esquerdo Figure 3. Ulcer with verrucous crust in abdomen and left arm |
Paciente masculino, 49 anos, caminhoneiro, casado, encaminhado para avaliação de úlceras cutâneas com evolução de 2 meses. Ao exame apresentava 3 úlceras: 1) com bordos elevados e fundo granuloso de 4 cm em coxa direita (Figura 1); 2) com crosta verrucosa de 3 cm em abdome (Figura 2); e 3) com crosta verrucosa de 2 cm em fossa antecubital esquerda (Figura 3). Na história pregressa relatava etilismo. Foram realizadas as seguintes hipóteses diagnósticas: leishmaniose, paracoccidioidomicose, sifilis, esporotricose, tuberculose cutânea, cromomicose, micobacteriose atípica e pioderma gangrenoso. Na investigação solicitou-se : reação de Montenegro, sorologia para leishmaniose, exame parasitológico direto da lesão para pesquisa de leishmania, sorologia para HIV, VDRL, VHS, hemograma e enzimas hepáticas, todos sem alterações. Apresentava também radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal dentro da normalidade.
Procedeu-se à biópsia cutânea com envio de material para exame anatomopatológico e para culturas com pesquisa de fungos, bactérias e micobactérias. O exame anatomopatológico revelou dermatite crônica granulomatosa linfoplasmocitária ulcerada, com presença de granulomas epitelióides de centro supurativo, notando-se hiperplasia epidérmica pseudoepiteliomatosa e alguns abscessos de neutrófilos intraepiteliais, com pesquisa de BAAR, protozoários e fungos negativa. As culturas para bactérias e micobactérias foram negativas, porém a cultura para fungos revelou a presença do fungo Sporothrix schenckii, confirmando o diagnóstico de esporotricose. Foi instituído tratamento com itraconazol 200 mg/dia por 6 meses com boa resposta ao tratamento, porém o paciente perdeu o seguimento após a melhora das lesões.
Discussão
A esporotricose é causada pelo fungo termodimórfico [7] Sporothrix schenckii, que existe como saprófita no solo, madeiras, vegetações e debris orgânicos. Sua maior prevalencia está em áreas tropicais e subtropicais [4,1], e usualmente penetra no organismo através de traumatismo com rompimento da integridade epidérmica [8].
Neste caso, o paciente era caminhoneiro e acredita-se que possa ter sido infectado acidentalmente pelo fungo no exercício do seu trabalho.
A esporotricose é uma doença de grande polimorfismo, podendo se apresentar de diversas formas clínicas (Tabela 1): cutânea localizada; cutânea-linfática; cutânea disseminada e extracutânea [1, 3, 6].
Observa-se que a forma cutânea disseminada é rara é pode estar associada à imunossupressão como alcoolismo, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, neoplasias, transplantes, terapia com corticoesteróides e infecção pelo vírus HIV [9]. Disseminação hematogênica ou múltiplos implantes traumáticos pelo fungo talvez sejam os mecanismos responsáveis pela disseminação cutânea [10].
O diagnóstico de esporotricose é baseado no exame clínico, na histopatologia e nos exames laboratoriais [1]. O padrão ouro é a cultura com isolamento do S. schenckii, em meio de cultura Ágar Sabouraud dextrose ou Mycosel a 25° Celsius de temperatura [6]. O crescimento é observado em três a cinco dias, porém deve-se aguardar até 14 dias para descartar este fungo. Microscopicamente, observa-se uma delicada ramificação das hifas septadas e conidióforos típicos em pétalas de flor [1, 6, 7].
O exame histopatológico é importante para exclusão de outras dermatoses, mas a visualização do fungo em forma de charuto raramente é possível [10]. Pode-se encontrar mais frequentemente granuloma misto e piogênico [7].
O itraconazol é a droga de escolha para tratamento da esporotricose cutânea e linfocutânea, devido sua alta penetração na pele [9, 10, 11]. A maioria dos autores citam dosagens de 100-200 mg/dia por um período de 3-6 meses ou até cura clínica [10, 11]. Já a anfotericina B é necessária em alguns casos de acometimento pulmonar severo [9, 10] e esporotricose extracutânea disseminada, porém seu uso fica limitado devido à nefrotoxicidade [9].
Terbinafina demostrou boa atividade in vitro e está sendo avaliada quanto ao seu potencial terapêutico [4]. O iodeto de potássio também é amplamente utilizado para o tratamento de esporotricose subcutânea [5], porém seu uso não é recomendado para pacientes com algum grau de imunodepressão [9].
Neste caso, optou-se pelo tratamento padrão com itraconazol, na dose de 200 mg/dia, por 6 meses, com boa resposta e cura clínica.
Conclusão
A esporotricose é uma doença geralmente crônica e de grande polimorfismo, podendo se manifestar de diversas formas clínicas. O paciente deste relato apresentou uma forma atípica, relacionada ao alcoolismo, que tem sido reconhecido como grande fator de risco para esporotricose disseminada [7]. Deve-se, portanto estar atento a fatores de imunossupressão nas apresentações incomuns da doença e também na importância da cultura para o diagnóstico preciso.
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