Dermatology Online Journal

Esclerose tuberosa na infância
Catarina Fernandes Pires, Genise Mayara Alves Da Silva Anunciação, Wecilândia Lopes De Sousa, Bertha Maria De Moura Santos, Fernando Antonio Costa Anunciação, Anália Fernandes Pires, Lúcio Fernandes Pires
Dermatology Online Journal 14 (9): 14

Serviço de Pediatria do Hospital Lucídio Portella. Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina, Piauí, Brasil. faanunciacao@hotmail.com

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Abstract

Tuberous sclerosis is an autosomal dominant disease that results from mutations in one of two tumor suppressor genes, TSC1 and TSC2. We are reporting a two-year-old girl who presented with hypopigmented macules (ash leaf) in the skin and small erythematous facial papules (angiofibromas). Her mother was known to have tuberous sclerosis that was diagnosed at age seven. Although the signs of tuberous sclerosis were specifically looked for in this patient because of her mother, subtle angiofibromas in a young child can be easily missed.

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Resumo

Esclerose Tuberosa é uma doença genética, de caráter autossômico dominante. Resulta de mutações nos genes supressores tumorais TSC1 e TSC2. Nós rlatamos um caso de criança feminina, 2 anos de idade, que apresenta máculas hipopigmentadas em pele e pequenas pápulas eritematosos em face (angiofibromas). Sua mãe sabia ter Esclerose Tuberosa diagnosticada aos sete anos de idade. Embora os sinais de esclerose tuberosa nesta paciente tenham sido procurados especificamente por causa da mãe, os angiofibromas sutis, em uma criança nova, podem facilmente não estar presentes.

A Esclerose Tuberosa ou Síndrome de Bourneville-Pringle é uma doença genética, de caráter autossômico dominante, multissistêmica que se caracteriza pelo crescimento de tumores benignos hamartomatosos localizados em múltiplos órgãos como pele, Sistema Nervoso Central, coração, olhos, rins, pulmões e ossos [1] e que resulta de mutações nos genes supressores tumorais TSC1 e TSC2 [2].

A enfermidade foi descrita pela primeira vez no final do século XIX e tem como sinonímia o termo epilóia (epi:epilepsia; loi:baixa inteligência; a: adenoma sebáceo) [3, 4]. Acomete ambos os sexos e todas as raças na mesma proporção, numa incidência em torno de 1:6000 [5].

Figure 1	Figure 2
Figura 1. Adenomas sebáceos em face Figura 2. Lesões hipocrômicas em forma de folhas de trevo.

Estamos relatando o caso de uma paciente, ERV, sexo feminino, 2 anos e 1 mês, internada em unidade de referência em Pediatria, apresentando manchas hipopigmentadas em regiões lateral direita de abdome, infrapatelar direita, inguinal esquerda e infraoccipital esquerda (Fig. 2). Foram evidenciados ainda minúsculos nódulos eritematosos em região malar bilateralmente e dorso de nariz (Fig. 1). Ao exame físico admissional apresentava bom estado geral, eupnéica, afebril, acianótica, anictérica, hipocorada.

Aparelhos cardiovascular, respiratório e abdome sem alterações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade. Como dados de antecedentes pessoais tratava-se de criança estrófica, sem história de internações anteriores. Como dados significativos de antecedentes familiares, sua mãe era portadora de Esclerose Tuberosa diagnosticada aos sete anos de idade.

Figure 3	Figure 4
Figura 3. TC de Crânio com áreas hipodensas em substância branca subcortical do lobo frontal esquerdo
Figura 4. RNM de Crânio com múltiplos focos de hipersinal e pequenos nódulos subependimários nos foromes de Monro

A criança permaneceu internada para investigação, sendo submetida a exames: Ecocardiograma e Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem anormalidades. Função hepática, renal e hemograma normais. Eletroencefalograma normal. Durante a investigação imaginológica a tomografia computadorizada de crânio (TC) evidenciou presença de áreas hipodensas acometendo a substância branca subcortical, no lobo frontal esquerdo na região ipsilateral e no lobo parietal superior direito sugestivos de tuberosidades relacionadas a Esclerose Tuberosa (Fig. 3).

O resultado da ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio mostrou múltiplos focos mal definidos de hipersinal T2 FLAIR e T2 TSE, com realce irregular pelo meio de contraste, em ambos os hemisférios cerebrais subcorticais e nos núcleos da base à direita e ainda pequenos nódulos subependimários nos forames de Monro (Fig. 4). Esses achados podem ser vistos em Esclerose Tuberosa. Recebeu alta hospitalar sem medicações e orientada para acompanhamento ambulatorial multidisciplinar.

Discussão

A esclerose tuberosa expressa herança autossômica dominante com moderada variabilidade de sintomas. Encontram-se diferentes níveis de comprometimento numa mesma família, desde crises convulsivas refratárias e pronunciado retardo mental até inteligência normal. Estão envolvidos dois genes diferentes, um no braço longo do cromossoma 9, denominado complexo esclerose tuberosa I, e outro no braço curto do cromossoma 16, denominado complexo esclerose tuberosa 2. Não há significância fenotípica entre esses dois subtipos [6].

A produção descontrolada de tumores benignos, denominados hamartomas, em diversos órgãos é a principal característica da esclerose tuberosa [7]. No caso apresentado não foram detectadas manifestações em todos os sistemas comumente envolvidos. Houve predomínio de manifestações dermatológicas e achados em sistema nervoso central.

O envolvimento cutâneo, semelhante ao que observamos neste relato, inclui máculas hipocrômicas. Mas há relato de lesões cutâneas em confete, angiofibroma facial, fibroma ungueal, placas de Shagreen e lesões na região frontal [8]. Máculas hipomelanóticas podem ser detectadas em pacientes de qualquer idade, incluindo neonatos, e são mais bem identificadas com o auxilio da lâmpada de Wood [9].

Outro ponto de destaque deste caso situa-se no envolvimento do sistema nervoso central caracterizado pela presença de áreas hipodensas acometendo a substância branca subcortical, no lobo frontal esquerdo na região ipsilateral e no lobo parietal superior direito sugestivos de tuberosidades. O envolvimento do sistema nervoso central na esclerose tuberosa inclui tubérculos corticais, nódulos subependimais ou astrocitomas de células gigantes subependimais, áreas de hipoplasia cortical e substância cinzenta heterotópica. As manifestações neurológicas mais proeminentes são retardo mental, ataques epilépticos e anormalidades do comportamento [7]. Tais manifestações, até então, não foram apresentadas pela paciente em questão.

Os tubérculos da esclerose tuberosa são lesões focais que predominam na estrutura cinzenta e são caracteristicamente pálidos e de consistência mais firme do que a do cérebro. A ressonância nuclear magnética de crânio foi importante ferramenta na investigação complementar do caso. Relatos da literatura afirmam que tubérculos corticais são freqüentemente isodensos com tecido cerebral normal, e, portanto, a ressonância magnética apresenta maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada, sobretudo em adultos jovens [6].

Apesar de crises convulsivas e retardo mental serem características clássicas da esclerose tuberosa, são manifestações relativamente inespecíficas, podendo ter numerosas causas. Nenhuma dessas alterações, portanto, pode ser considerada critério diagnóstico [6]. Os nódulos subependimais, geralmente localizados no terceiro ventrículo, são compostos por células grandes e irregulares, densamente agregadas. Quando esses nódulos crescem e atingem mais de 3cm de diâmetro, são denominados astrocitomas de células gigantes subependimais [10].

Conclusão

A semiologia e a história familiar foram fundamentais para o diagnóstico do caso relatado. A detecção precoce da doença permitirá uma intervenção oportuna do ponto de vista multidisciplinar (neurológico, cardiológico, dermatológico, oftalmológico e nefrológico). Seu seguimento e controle rigoroso definirão o prognóstico. Finalmente, destaca-se a importância do aconselhamento genético por tratar-se de uma doença hereditária autossômica dominante.

References

1. Robbins SL. Neoplasias. In: Patologia estrutural e funcional. 5 .ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. capítulo 3. p. 215.

2. Jones AC, Shyamsundar MM, Thomas MW et al. Compreensive mutation analysis of TSC1 and TSC2-and phenotypic correlations in 150 families with tuberous sclerosis. Am J Hum Genet 1999; 64: 1305-1315. PubMed.

3. Paller AS, Goldsmith LA. Tuberous sclerosis complex. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill: New York; 2003. p. 1822-1825.

4. Pereira ALM. Esclerose tuberosa; relato de caso. An Bras Dermatol 1998; 73(5):431-34.

5. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. In: Nelson, Tratado de Pediatria. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005; v. 1, capítulo 589, p. 2139.

6. David J, Priscilla S. Tuberous sclerosis. Arch Dermatol 1994:130:348-54.

7. Caviness VSJ. Takahashi T. Cerebral lesions of tuberous sclerosis in relation to normal histogenesis. Ann N Y Acad Sci 1991:615: 187-95. PubMed.

8. Gomez M. Tuberous sclerosis. New York: Raven Press, 1988: 51:433-5.

9. Fitzpatrick TB et al. History and significance of white macules. earliest visible sign of tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci 1991;615:26-35. PubMed.

10. Shepherd CW, Scheithauer BW, Gomez MR. Altermatt HJ, Katzmann JA. Subependymal giant cell astrocytoma: pathological, and flow cytometric study. Neurosurgery. 1991:28:864-8. PubMed.

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