Embolie Pulmonaire
Abstract
Une femme africaine de 58 ans s'est présentée à l'hôpital universitaire Komfo Anoyke de Kumasi, au Ghana, pour œdème du membre inférieur droit, dyspnée d'apparition soudaine et asthénie...
Main Content
Embolie Pulmonaire
Ideen Zeinali, MD and Matthew Edwards
Department of Emergency Medicine, Baylor College of Medicine & Case Western Reserve University School of Medicine
Traductrice :
Maureen Pereira, MD
Présentation Clinique
Histoire
Une femme africaine de 58 ans s'est présentée à l'hôpital universitaire Komfo Anoyke de Kumasi, au Ghana, pour œdème du membre inférieur droit, dyspnée d'apparition soudaine et asthénie. Elle a en outre signalé des douleurs thoraciques et une toux productive avec des épisodes intermittents d'hémoptysie, notant qu'elle avait présenté des symptômes similaires il y a environ dix ans. Elle a nié avoir de la fièvre, des frissons, une perte de poids ou autre symptôme.
Ses antécédents médicaux étaient positifs pour : fibromes utérins, hypertension et thrombose veineuse profonde (TVP) ilio-fémoro-poplitée droite avec embolie pulmonaire bilatérale et petit infarctus du lobe pulmonaire supérieur gauche remontant à décembre 2009. Elle avait été placée sous traitement anticoagulant à ce moment-là ; mais le traitement a été interrompu après dix mois lorsque la reprise de l'échographie des membres inférieurs a montré la résolution de la TVP.
Examen Physique
| Pression Artérielle | Fréquence Cardiaque | Fréquence Respiratoire | Saturation en Oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 142/98 | 110 | 32 | 92% | Normale |
Etat général :
La patiente est une femme obèse qui semblait mal à l'aise.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie, B1 et B2 normaux et turgescence jugulaire.
Examen respiratoire :
Tachypnée, utilisation des muscles accessoires intercostaux. Les bruits respiratoires étaient clairs, aucune évidence de 'wheezing', râles crépitants ou ronchi.
Abdomen :
Ferme, avec une masse non douloureuse à la palpation notée au milieu de l'abdomen et s'étendant jusqu'à l'ombilic (fibrome utérin connu de la patiente).
Extrémités :
Membre inférieur droit enveloppé de tissus de gaze Kerlix et présentant un œdème 2+ par rapport au membre inférieur gauche. Aucun signe de traumatisme. Le pouls pédieux dorsal est palpable aux deux membres.
Diagnostic différentiel basé sur la clinique
- Thrombose veineuse profonde
- Embolie pulmonaire
- Tuberculose pulmonaire
- Insuffisance cardiaque congestive
- Thrombose artérielle périphérique
- Pneumonie
- Granulomatose avec polyangéite
- Sepsis
- Cancer du poumon
Trouvailles Echographiques
Une vue longitudinale para-sternale montre un ventricule droit élargi avec des signes de bombement du septum interventriculaire et un petit épanchement péricardique.
Une vue transversale para-sternale montre un ventricule droit élargi et un aplatissement du septum interventriculaire (« D-Sign »).
La vue apicale des quatre chambres montre un ventricule droit élargi avec un bombement du septum interventriculaire. On observe une hypertrophie de l'oreillette droite avec un thrombus ainsi que le signe de McConnell (hypokinésie de la paroi latérale du ventricule droit et hyperkinésie de l'apex du ventricule droit).
La vue sous costale longitudinale de la veine cave inférieure (VCI) montre une VCI congestionnée et un thrombus flottant dans l'oreillette droite.
Diagnostic différentiel basé sur l'imagerie
Embole pulmonaire avec thrombus auriculaire droit flottant librement.
Evolution clinique et/ou prise en charge
La patiente reçut immédiatement de l'oxygène à travers une canule nasale. Elle fut admise et placée sous Enoxaparine BID. Sa dyspnée s'est aggravée le troisième jour d'hospitalisation, on lui a donc mis un masque sans réinspiration. Le quatrième jour, en raison d'une aggravation importante de la dyspnée avec une saturation en O2 de 94 %, une fréquence respiratoire de 39 % et une pression artérielle de 52/34, une perfusion de Dobutamine fut entamée.
La patiente décéda le cinquième jour de son admission.
Diagnostics
Embolie pulmonaire massive
Thrombus auriculaire droit
Insuffisance ventriculaire droite et choc cardiogénique subséquent
Discussion
Bien que la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) contribue de manière significative à la charge mondiale de morbidité, peu de données ont été recueillies sur son incidence dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Une étude de ces pays a révélé que la MTEV associée au manque de soins de santé était la principale cause de perte d'années de vie ajustées sur l'incapacité (AVAI). L'incidence rapportée de la MTEV est plus élevée dans les populations noires, augmente avec l'âge et a une interaction dépendante de l'âge avec le sexe. Les principaux facteurs de risque comprennent l'hospitalisation et les interventions chirurgicales récentes, l'immobilisation, le cancer, certaines conditions génétiques spécifiques et maladies auto-immunes systémiques.
Une MTEV peut être fatale lorsqu'elle se manifeste par une embolie pulmonaire (EP). Une embolie pulmonaire massive peut augmenter la postcharge du ventricule droit (VD), provoquant une élévation de la tension de la paroi du VD et une augmentation de la demande en oxygène qui produit une ischémie de la paroi du VD et une baisse de la contractilité. Ces dommages diminuent la précharge du ventricule gauche et le débit cardiaque, provoquant par la suite un choc cardiogénique et la mort.
Les caractéristiques de l'échocardiogramme pour le dysfonctionnement du VD résultant d'une embolie pulmonaire comprennent une hypokinésie de la paroi du VD, une dilatation du VD et des signes d'hypertension pulmonaire.
Les caractéristiques écho cardiographiques associées à un taux de mortalité élevé comprennent un foramen ovale perméable et un thrombus cardiaque droit flottant librement.
Le traitement consiste principalement en l'administration d'anticoagulants. De nombreuses drogues sont actuellement disponibles, notamment l'héparine, la warfarine et les anticoagulants oraux directs. Les patients en arrêt cardiaque et présentant une instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg) peuvent recevoir un traitement fibrinolytique. Le traitement des patients stables présentant un dysfonctionnement du VD à l'échocardiogramme demeure controversé.
Références
- ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Thrombosis: a major contributor to the global disease burden. J Thromb Haemost 2014; 12: 1580-1590.
- Rezaie S. The Critical Pulmonary Embolism Patient [Internet]. emDocs. 2018; Available from: http://www.emdocs.net/r-e-b-e-l-em-the-critical-pulmonary-embolism-patient/ .
- Nickson C. Bedside Echo in Pulmonary Embolism [Internet]. Life in the Fastlane. 2019; Available from: https://litfl.com/bedside-echo-in-pulmonary-embolism/ .