Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Enfermedad Cardíaca Reumática

Autores: Quraish Fazleabas, DO Niwagaba Benifer, ECP & Joseph Leanza, MD
Departamento de Medicina de Emergencia, University of California Davis, Atención de Emergencia Global, Departamento de Medicina de Emergencia, University of Pennsylvania
Traductora: Analucia Trejo

Presentación Clínica

Historial Médico

Un hombre de Uganda de 28 años ha tenido una historia de muchos meses de intolerancia progresiva al ejercicio y ortopnea. No estaba buscando atención médica, pero se ofreció voluntario para ser modelo para una sesión de entrenamiento de ultrasonido. No tenía antecedentes médicos conocidos. Es un trabajador de la salud de emergencia en un hospital de referencia regional.

Examen Físico

Presión Arterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
110/65	68	22	98% aire ambiente	35.7°C

General: Un varón bien desarrollado, bien alimentado, de apariencia sana, sin angustia.
Cuello: Sin distención yugular venoso, desviación traqueal, linfadenopatía o tiromegalia. Rango de movimiento completo.
Cardiovascular : Frecuencia y ritmo regulares, soplo diastólico de tono bajo que se escucha mejor en el cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea axilar, el corazón es palpable lo mejor en el pezón izquierdo.
Respiratorio: Respira cómodamente en el aire ambiente, aumento leve de la frecuencia respiratoria cuando está acostado. Sonidos respiratorios normales bilateralmente.
Abdomen: Blando, sin sensibilidad.
Musculoesquelético : Sin hipopirosis ni edema.
Extremidad : Cálida y bien perfundida. Pulsos radiales y perineos profundos 2+ y simétricos.
Neurológico : Sin déficits focales, despierto y alerta.
Psiquiátrico: Perspectiva positiva.

Imágenes e Información de Laboratorio

Análisis de orina: Amarillo y transparente, negativo para: glucosa, cetonas, urobilinógeno, nitritos, esterasa leucocitaria y pH 6.
Frotis de sangre: No se observaron parásitos de la malaria.
Antígeno de superficie de la hepatitis B: Negativo
Prueba de detección del VIH / ECA : Negativo

Diagnóstico Diferencial Clínico

1.Enfermedad valvular
2. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
3. Hipertensión pulmonar
4. Arritmia cardíaca paroxística
5. Anemia
6. Masa intratorácica
7. Enfermedad mixomatosa
8. Enfermedad broncoconstrictiva
9. Infección pulmonar
10. Derrame pleural

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Vista paraesternal larga de ecocardiografía trans-torácica: función sistólica ventricular izquierda de apariencia normal con una válvula mitral severamente restringida identificada por una mala apertura, arqueamiento y redondeo de la valva anterior de la válvula mitral. Velo mitral posterior restringido. Consistente con estenosis mitral y cardiopatía reumática.

Vista paraesternal larga de ecocardiografía trans-torácica: función sistólica del ventrículo izquierdo de apariencia normal con una válvula mitral severamente restringida identificada por mala apertura, arqueamiento y redondeo de la valva anterior de la válvula mitral. Velo mitral posterior restringido. Consistente con estenosis mitral y cardiopatía reumática.

Vista de ecocardiografía trans-torácica paraesternal corto, a nivel de los músculos papilares que demuestra engrosamiento de las cuerdas.

Vista de ecocardiografía trans-torácica paraesternal corto a nivel de la válvula aórtica con tres valvas y aparente engrosamiento focal de dos valvas.

Vista de ecocardiografía trans-torácica paraesternal corto a nivel de la válvula mitral que demuestra una valva anterior severamente restringida.

Ecocardiografía trans-torácica apical de cuatro cámaras que demuestra estenosis mitral severa, válvula mitral restringida con dilatación de la aurícula izquierda.

Ecocardiografía trans-torácica apical de cuatro cámaras con Doppler de flujo en color que demuestra ausencia de insuficiencia mitral significativa y una insuficiencia valvular aórtica moderada.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1.Estenosis mitral
a. Enfermedad cardíaca reumática
b. Estenosis congénita de la válvula mitral
c. Secuelas de endocarditis
d. Enfermedad inflamatoria sistémica que incluye artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico
2. Insuficiencia aórtica
a. Enfermedad cardíaca reumática
b. Aneurisma aortico
c. Disección aórtica
d. Valvulopatía aórtica congénita
e. Hipertensión
f. Endocarditis curada
g. El síndrome de Marfan
h. Síndrome de Ehlers Danlos
i. Enfermedad inflamatoria sistémica que incluye espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico

Curso Clínico y / o Gestión

Incidentalmente, fue descubierto que el paciente tenía estenosis mitral severa e insuficiencia aórtica moderada, durante una sesión de entrenamiento de ultrasonido. Tuvo una visita clínica de seguimiento con el Instituto del Corazón de Uganda, donde una ecografía repetida confirmó el diagnóstico. Comenzó con Enalapril y furosemida para la optimización médica. También tiene una alergia grave a la penicilina y, por lo tanto, se le inició tratamiento con eritromicina para la profilaxis continua de estreptococos del grupo A y de la fiebre reumática. Dada su grave enfermedad valvular, le recomendaron hacer reemplazos de las válvulas aórtica y mitral. Uganda realiza reemplazos de válvulas mecánicas, pero fue remitido a Kenia para una reparación quirúrgica. El paciente ha comenzado a practicar modificaciones dietéticas en previsión del tratamiento con warfarina de por vida.

Diagnosis

Estenosis mitral e insuficiencia aórtica secundaria a cardiopatía reumática.

Discusión

La cardiopatía reumática es la forma más importante de cardiopatía adquirida en niños y adultos jóvenes que viven en países en desarrollo. La prevalencia estimada de cardiopatía reumática fue de 3,4 / 100.000 en países no endémicos y 444 / 100.000 en países endémicos. Además, la enfermedad representa aproximadamente el 15% de la insuficiencia cardíaca en los países endémicos y afecta de manera desproporcionada a los de nivel socioeconómico bajo. En Uganda, en particular, la prevalencia estimada de fiebre reumática / cardiopatía reumática entre los niños de la escuela primaria fue de aproximadamente el 1,5%.

La fiebre reumática aguda generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta por estreptococos. Los síntomas típicamente incluyen fiebre, poliartralgia y eritema marginatum. Simultáneamente, a través de un proceso de hipersensibilidad de tipo II denominado mimetismo molecular, se cree que las células plasmáticas producen anticuerpos contra el endocardio, el miocardio y el pericardio. La inflamación endocárdica repetida con reparación fibrosa conduce a disfunción valvular, típicamente regurgitación mitral en la fase aguda, y como estenosis mitral y valvulopatías aórticas en las fases más crónicas de la enfermedad. La válvula pulmonar se afecta con menos frecuencia.

Los hallazgos del examen físico a menudo incluyen soplos, signos o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia. Los hallazgos ecográficos típicos de la válvula mitral incluyen engrosamiento anterior de la válvula (aumenta con edad), engrosamiento de las cuerdas, movimiento restringido de la valva, y movimiento excesivo de la punta de la valva durante sístole. Los hallazgos de la válvula aórtica son menos específicos y pueden incluir engrosamiento irregular o focal de la valva, defectos de coaptación, movimiento restringido de la valva y prolapso de la valva.

Todos los pacientes con cardiopatía reumática deben recibir medicamentos para la optimización cardíaca. Además, la profilaxis con antibióticos para el estreptococo del grupo A y la fiebre reumática recurrente es fundamental en el tratamiento, ya que las infecciones recurrentes aumentan el potencial de enfermedad cardíaca crónica. La intervención más importante es el reemplazo de la válvula. Desafortunadamente, el costo mínimo de una operación a corazón abierto en Uganda es $6.000 USD, y mientras que el ingreso anual per cápita en Uganda fue de aproximadamente $600 USD en 2013.

Referencias

1. Watkins, David A. y col. "Carga mundial, regional y nacional de cardiopatía reumática, 1990-2015". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 377, no. 8, 2017, págs. 713–722., Doi: 10.1056 / nejmoa1603693.
2. Bocchi, E A, et al. "Miocardiopatía, valvulopatía adulta e insuficiencia cardíaca en América del Sur". Corazón, vol. 95, no. 3, 2008, págs. 181–189., Doi: 10.1136 / hrt.2008.151225.
3. Damasceno, Albertino, et al. "Las causas, el tratamiento y el resultado de la insuficiencia cardíaca aguda en 1006 africanos de 9 países". Archives of Internal Medicine, vol. 172, no. 18, 2012, pág. 1386., doi: 10.1001 / archinternmed.2012.3310.
4. Longo-Mbenza, B, et al. "Encuesta sobre enfermedades cardíacas reumáticas en escolares de la ciudad de Kinshasa". Revista Internacional de Cardiología, vol. 63, no. 3, 1998, págs. 287-294., Doi: 10.1016 / s0167-5273 (97) 00311-2.
5. Zhang, Wanzhu y col. "Proporción de pacientes en el registro de enfermedades cardíacas reumáticas de Uganda con enfermedad avanzada que requieren intervenciones quirúrgicas urgentes". Ciencias de la salud africanas, vol. 15, no. 4, 2016, pág. 1182., doi: 10.4314 / ahs.v15i4.17.
6. Reményi, Bo, et al. "Criterios de la Federación Mundial del Corazón para el diagnóstico ecocardiográfico de la cardiopatía reumática: una guía basada en la evidencia". Nature Reviews Cardiology, vol. 9, no. 5, 2012, págs. 297-309., Doi: 10.1038 / nrcardio.2012.7.