Infección Necrotizante de Tejidos Blandos
Abstract
Un varón afroamericano de 64 años con antecedentes de diabetes insulinodependiente e hipertensión, se presentó a la sala de urgencias con dolor del pie derecho, hinchazón y supuración durante 1 semana...
Main Content
Infección necrotizante de tejidos blandos
Ryan C. Gibbons, MD, FAAEM, FACEP
Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Traductor: Manuel Fierro
Presentación clínica
Historial Médico
Un varón afroamericano de 64 años con antecedentes de diabetes insulinodependiente e hipertensión, se presentó a la sala de urgencias con dolor del pie derecho, hinchazón y supuración durante 1 semana. No tiene historia reciente de trauma.
Examen Físico
| Presión arterial | Pulso | Frecuencia Respiratoria | Saturación de Oxigeno | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 180/96 | 103 | 16 | 96% | 100.6°F |
General:
Apariencia cómoda, sin evidencia de trauma.
HEENT:
Membranas mucosas secas.
Cuello:
Sin distensión venosa yugular (JVD). Sin linfadenopatía (LAD).
Cardiovascular:
Taquicárdico, ritmo normal, sin soplos.
Respiratorio:
Sonidos respiratorios normales bilaterales.
Abdomen:
Blando, no doloroso, no distendido.
Neurológico:
Despierto y alerta x4, siguiendo órdenes, moviendo todas las extremidades.
Piel:
Segundo dedo necrótico, herida abierta en el pie derecho con drenaje purulento, sin crepitación, sin dolor desproporcionado
Imágenes e Información de Laboratorio
Lactato: 2.4
Puntuación LRINEC: 7
Proteina C reactiva: 50 (⩾ 15 = +4)
Globulos blancos: 20 (15-25 = +1)
Hemoglobina: 12.5 (11-13.5 = +1)
Sodio: 135 (⩾ 135 = 0)
Creatinina: 1.39 (< 1.6 = 0)
Glucosa: 380 (> 180 = +1)
Diagnóstico Diferencial Clínico
- Celulitis
- Absceso
- Infección necrotizante de tejidos blandos (NSTI)
- Osteomielitis
- Artritis séptica
- Trombosis venosa profunda
Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido
Las imágenes de ultrasonido demuestran edema subcutáneo, conocido como adoquines, y artefacto hiperecoico dentro del tejido blando con sombras de aire gris sucio y líneas A compatibles con enfisema subcutáneo.
Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes
- Infección necrotizante de tejidos blandos
- Celulitis
Curso Clínico y / o Gestión
El paciente recibió vancomicina, piperacilina / tazobactam y clindamicina. Se consultó de inmediato a Podología e se ingresó al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIC) después de realizar una amputación de Chopart. El paciente tuvo una estancia hospitalaria sin complicaciones y fue dado de alta.
Diagnósis
Infección necrotizante de tejidos blandos
Discusión
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (INTB) son infecciones polimicrobianas con una mortalidad considerable que oscila entre el 20 y el 75%, especialmente cuando el diagnóstico se pierde o se retrasa. Tradicionalmente, se describen tres tipos: celulitis, fascitis y miositis. Los factores de riesgo típicos incluyen abuso de drogas intravenosas (ADIV), diabetes no controlada, estado inmunodeprimido, cirugía o trauma reciente, enfermedad renal crónica (ERC), obesidad y abuso de alcohol. El diagnóstico es un desafío dado que los signos y síntomas del examen físico varían desde asintomáticos hasta shock séptico. De hecho, el diagnóstico basado solo en el examen físico omite más de 60% de los casos. Los hallazgos localizados incluyen edema, equimosis, ampollas o ampollas hemorrágicas, crepitación y necrosis tisular. Desafortunadamente, estos hallazgos a menudo se observan al final del curso de la infección. Sin mencionar que el hallazgo clásico de "dolor desproporcionado" suele estar ausente. Por lo tanto, es imperativo mantener un alto índice de sospecha. Un examen completo de la piel, incluido el perineo, es esencial en pacientes con fiebres inexplicables.
Los valores de laboratorio y las modalidades de diagnóstico por imágenes son complementos para el diagnóstico de INTB. Las anomalías clásicas de laboratorio incluyen leucocitosis significativa, hiponatremia y acidosis láctica. La regla LRINEC se desarrolló para ayudar en el diagnóstico de INTB, pero tuvo un desempeño deficiente durante la validación externa. Las radiografías simples tienen una sensibilidad similar al examen físico (< 50%). Actualmente, la tomografía computarizada es el estándar de atención para el diagnóstico de INTB dada su sensibilidad >94%. El tratamiento incluye resucitación adecuada, administración temprana de antibióticos de amplio espectro (vancomicina, piperacilina / tazobactam y clindamicina) y consulta quirúrgica inmediata.
Los datos son limitados, pero la ecografía parece ser un medio eficaz para acelerar el diagnóstico y el tratamiento de las INTB, especialmente en entornos de recursos limitados sin acceso a la TC. La sensibilidad del ultrasonido se acerca al 90%. Debe utilizarse el transductor lineal de alta frecuencia. Los hallazgos característicos incluyen engrosamiento del tejido subcutáneo y / o fascia, líquido a lo largo del plano fascial y enfisema subcutáneo. Asegúrese de comparar el lado afectado con el no afectado.
Referencias
- S.M. Fernando, A. Tran, W. Cheng, et al. Necrotizing soft tissue infection: diagnostic accuracy of physical examination, imaging, and LRINEC score: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2019;269(1):58-65.Z.S.
- Yen, H.P. Wang, H.M. Ma, et al. Ultrasonographic screening of clinically suspected necrotizing fasciitis. Acad Emerg Med 2002;9(12):1448-1451.
- L. Oelze, S. Wu, & J. Carnell. Emergency ultrasonography for the early diagnosis of necrotizing fasciitis: a case series from the ED. Am J Emerg Med 2013;31(3):632-635.