Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Lesión Cavitaria del Pulmón

Christine McBeth, DO, MSPH
Departamento de Medicina de Emergencia, University of California, Davis
Traductora: Lavinia Mihaila

Presentación Clínica

Historial Médico

Un hombre de 25 años con antecedentes médicos de VIH se presenta con falta de aire y fiebre durante tres días. El paciente no ha estado tomando sus medicamentos recetados. Ha tenido tos productiva con esputo amarillento y teñido de sangre. El paciente tiene dolor pleurítico, distensión abdominal y diarrea.

Examen Físico

Presión Arterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxígeno	Temperatura
98/45	130	35	Desconocido	101.7

General: caquéctico, mal aparente, desgaste del músculo temporal, diaforético.
Cardiovascular: taquicardia, ritmo regular, sin soplos, sin distensión de la vena yugular.
Respiratorio: taquipneico, hablando oraciones completas, pulmón derecho con ruidos respiratorios normales, pulmón izquierdo con disminución significativa de los ruidos respiratorios, roncos dispersos.

Imágenes e Información de Laboratorio

Radiografía de tórax: corazón de tamaño normal, pulmón derecho normal, opacidad completa del pulmón izquierdo

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Derrame pleural
2. Neumonía
3. Atelectasias
4. Tuberculosis
5. Insuficiencia cardiaca congestiva
6. Neumotórax

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Pulmón Izquierdo en modo M: Debido a la disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo, se realizó una ecografía para descartar la presencia de neumotórax. Esta imagen muestra la evaluación del deslizamiento pulmonar en modo M. La presencia del 'signo de estratosfera' con deslizamiento pulmonar descarta un neumotórax mientras que 'el signo de código de barras' indica su presencia. PL= línea pleural.

Pulmón inferior izquierdo: pequeño derrame pleural que rodea el pulmón inferior izquierdo. PL=línea pleural, PE= derrame pleural, L=pulmón.

Parte superior izquierda del tórax: área de pulmón normal con una línea pleural en la parte anterior superior izquierda. Profundo a eso, se nota una gran lesión cavitaria con liquido anecoido que contiene detritus. PL=línea pulmonar, **=lesión cavitaria, CL=pulmón consolidado.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. Tuberculosis pulmonar
2. Aspergilosis
3. Absceso pulmonar
4. Neumonía
5. Neumonía necrotizante
6. Cáncer
7. Quiste
8. Enfisema

Curso Clínico y / o Gestión

Antes de nuestra evaluación, el paciente ya había sido ingresado en el hospital por un presunto derrame pleural (lo que tiene un aspecto blanco en la radiografía de tórax). Además, había tomado antibióticos de amplio espectro sin mejoría. Los médicos de emergencia fueron consultados para evaluar al paciente con ultrasonido y determinar la razón por la cual los tubos torácicos no estaban drenando. Después de varios intentos de colocar un tubo torácico en el lado izquierdo, el drenaje fue mínimo. Al evaluar con ultrasonido, un pequeño derrame pleural en la base izquierda fue observado. Sin embargo, la ecografía también encontró que la mayor parte del pulmón estaba consolidado con lesiones cavitarias dispersas, especialmente en el vértice pulmonar superior. Este descubrimiento explicó el drenaje mínimo, evitó procedimientos adicionales e innecesarios, e inició las precauciones de transmisión aérea para el presunto diagnostico de tuberculosis. Por lo tanto, se decidió iniciar la terapia con RIPE. Desafortunadamente, el paciente falleció el día siguiente.

Diagnosis

Lesión cavitaria del pulmón

Discusión

El ultrasonido puede ayudar en la evaluación rápida del paciente con disnea indiferenciada en entornos de recursos altos y bajos. La combinación de hallazgos ecográficos de los pulmones, el corazón y la vena cava inferior puede ayudar a enfocar el diagnóstico diferencial. En este caso, el ultrasonido cambió el tratamiento del paciente inmediatamente y redujo el diagnóstico diferencial. La ecografía puede rápidamente diferenciar entre un derrame pleural y un pulmón consolidado. La identificación de una lesión cavitaria en la ecografía de un paciente con VIH mal controlado hizo que la tuberculosis fuera la etiología mas probable. Sin embargo, no existe un protocolo específico para identificar la tuberculosis pulmonar.

La evidencia científica demuestra que la ecografía es superior a la radiografía de tórax para detectar los hallazgos de la tuberculosis en niños. Los hallazgos mas frecuentes fueron las consolidaciones mayores de 0,5cm, los derrames pleurales y el agrandamiento de los ganglios linfáticos en el mediastino. Aunque otras enfermedades respiratorias también resultan en la inflamación de los ganglios linfáticos, estos suelen ser mas grandes en niños con TB pulmonar. Se demostró que el tamaño de los ganglios linfáticos disminuye con el tratamiento, por lo cual, en teoría, podría usarse como marcador qua facilita saber el éxito del tratamiento.

Uno de los hallazgos más comunes del TB pulmonar en pacientes adultos es el derrame pleural, lo cual puede indicar una infección subyacente (como VIH). Los derrames pueden parecer simples, pero a menudo tienen septos o hebras de fibrina dentro de ellos. Es importante destacar que la sensibilidad del ultrasonido está bien establecida de ser superior a la radiografía de tórax y puede ser utilizado como guía para la toracentesis. Otros hallazgos posibles de la ecografía pulmonar incluyen engrosamiento pleural, líneas B focales y consolidaciones subpleurales (o 'signo de trituración'). Sin embargo, otros procesos patológicos pueden presentarse con hallazgos similares, por lo cual, es necesario hacer más investigaciones científicas.

Referencias

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2. Guttikonda SNR, Vadapalli K. Approach to undifferentiated dyspnea in emergency department: aids in rapid clinical decision-making. Int J Emerg Med . 2018;11(1):21. Published 2018 Apr 4. doi:10.1186/s12245-018-0181-z
3. Di Gennaro F, Pisani L, Veronese N, et al. Potential Diagnostic Properties of Chest Ultrasound in Thoracic Tuberculosis-A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health . 2018;15(10):2235. Published 2018 Oct 12. doi:10.3390/ijerph15102235
4. Heuvelings CC, Bélard S, Andronikou S, et al. Chest ultrasound compared to chest X-ray for pediatric pulmonary tuberculosis. Pediatr Pulmonol . 2019;54(12):1914-1920. doi:10.1002/ppul.24500.
5. Ndege R, Weisser M, Elzi L, et al. Sonography to Rule Out Tuberculosis in Sub-Saharan Africa: A Prospective Observational Study. Open Forum Infect Dis . 2019;6(4):ofz154. Published 2019 Apr 25. doi:10.1093/ofid/ofz154