Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Absceso Hepatico Amebiano

R. Wahome, MD & D. Mirsch, MD
Mbarara University of Science and Technology, University of Buffalo
Traductora: Lindsey Weber

Presentación Clínica

Historial Médico

Una mujer de 24 años se presenta a un departamento de emergencias en el sur de Uganda con sudores nocturnos por tres semanas. Sus síntomas progresaron gradualmente con dolor abdominal, localizado al cuadrante superior derecho, y hinchazón abdominal de seis días de evolución. 24 horas antes de presentarse, ella empezó a tener vómitos postprandiales, fiebre, e incapacidad para eliminar heces o gases. Hábitos intestinales y urinarios anteriores estaban normales. Reporta ataques de diarrea aproximadamente una vez cada mes durante el último año. La diarrea se trató con antibióticos de venta libre con resolución de los síntomas. Ella es una diabética recién diagnosticada (hace 2 meses) y su único medicamento es insulina.

Examen Físico

Presión Arterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
87/65	114	29	98%	38.2

General: Apariencia enferma, pálida, con ictericia, linfadenopatía difusa, y edema con fóvea.
Cardiovascular: Relleno capilar prolongado, pulsos periféricos débiles, y un gradiente de temperatura. El precordio es hiperactivo, pero no hay sonidos cardíacos extra. La presión venosa yugular es plana.
Respiratorio: + taquipnea, tráquea central con entrada de aire bilateral y igual. Percusión normal, murmullo vesicular bilateral.
Abdomen: Distendido. Ternura global y marcada a la palpación ligera, localización al cuadrante superior derecho. Hígado agrandado notado con un tamaño de 18 cm. Signo de Murphy negativo (físico y ecográfico). Sin evidencia de ascitis. Sonidos intestinales reducidos en la auscultación.
Extremidades: edema con fóvea moderado, bilateral y sin ternura.

Imágenes e Información de Laboratorio

Radiografía de tórax: normal
Cuadro hemático completo: leucocitosis de 16 con la neutrofilia, Hb de 10g/dl, normocítica-normocrómica, y un conteo de plaquetas de 236
Prueba aleatoria de azúcar en la sangre: 9.7 mmol/l
Pruebas de función hepática notables (panel limitado): niveles de bilirrubina tres veces lo normal (la mayoría bilirrubina conjugada), Fosfotasa alkalina dos veces lo normal y SGOT dos veces lo normal
Negativo por Hepatitis B & C, malaria y VIH

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Coledocolitiasis/colecistitis aguda
2. Tumor hepático
3. Obstrucción intestinal
4. Tumor pancreático
5. Infección por Salmonella typhi
6. Absceso hepático
7. Úlcera perforada

Hallazgos de Imágenes por Ultrasonido

Dos videos de una masa grande y solitaria en el lóbulo derecho del hígado. La masa tiene ecogenicidad mixta con contornos distintos contiguo al diafragma.

Cuadrante superior derecho del abdomen. No hay líquido libre apreciable en el abdomen ni en el espacio pleural.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. Absceso hepático amebiano con sepsis
2. Absceso hepático piógeno con sepsis
3. Tumor metastásico o primario con transformación hemorrágica/co-infección

Curso Clínico y/o Tratamiento

La paciente se sometió a una laparotomía exploratoria, lo cual encontró un absceso amebiano roto difundiéndose lentamente a la cavidad peritoneal. El absceso fue drenado en el quirófano y la paciente fue tratada con antibióticos de amplio espectro, incluyendo metronidazol. La paciente se ingresó a la unidad de cuidados intensivos debido a signos vitales inestables, y a pesar de resucitación exhaustiva murió 24 horas después de su operación.

Diagnóstico

Absceso hepático amebiano, peritonitis y shock séptico.

Discusión

La amebiasis es una de las infecciones más comunes mundialmente, afectando hasta 10% de la población entera. Es causada por el protozoo Entamoeba histolytica, con transmisión fecal-oral principalmente a través de alimentos y agua contaminados, pero también puede ser transmitido sexualmente. Típicamente causa patología intestinal, pero manifestaciones extraintestinales también pueden ocurrir en varios órganos. El hígado es el órgano extraintestinal más comúnmente afectado.

Las infecciones son más comunes en los hombres de 18-50 años de edad. Una vez que se ingieren los quistes, germinan para formar trofozoítos, los cuales se adhieren al

epitelio intestinal mientras algunos invaden el colon y se extienden al hígado y al peritoneo. Estos trofozoítos causan inflamación hepática y necrosis, llevando a la formación de un absceso. La infección típicamente se desarrolla entre 2 y 4 semanas después de la exposición, usualmente comenzando con fiebre, dolor sordo epigástrico o en el cuadrante superior derecho, y náuseas. Los síntomas pueden progresar con diarrea o estreñimiento, vómitos, distensión abdominal, pérdida de peso, o incluso tos seca por irritación diafragmática. En el examen físico, se puede encontrar hepatomegalia acompañada por ternura en el cuadrante superior derecho. La ictericia es un hallazgo raro, asociada principalmente con los abscesos piógenos. La complicación más temida es la ruptura del absceso al espacio pericárdico o pleural.

La ecografía ha sido un método clave de diagnosticar los abscesos hepáticos amebianos, y nuevas recomendaciones fomentan el uso de la ecografía en el punto de atención.

También se usa para seguir la resolución de los abscesos durante el tratamiento. Los abscesos se encuentran más comúnmente en el lóbulo derecho del hígado como masas solitarias en la periferia, con centros hipoecoicos y sin bordes o cápsulas apreciables. La biopsia guiada por ultrasonido típicamente produce el color y la consistencia característicos de paté de anchoas. Otras modalidades de investigación incluyen tomografía y resonancia magnética, mientras el análisis de heces y la técnica ELISA pueden ayudar con la confirmación del diagnosticado. El tratamiento depende en el tamaño del absceso. Los abscesos grandes se drenan o percutáneamente bajo la guía del ultrasonido o con drenaje quirúrgico. Metronidazol es el antibiótico de elección.

Referencias

1. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 8th edition ed. Biros MH, Ling LJ, Danzl DF, J.Newton E, Gausche-hill M, Zink BJ, et al., editors. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
2. Bélard S, Tamarozzi F, Bustinduy AL, Wallrauch C, Grobusch MP, Kuhn W, et al. Point-of-Care Ultrasound Assessment of Tropical Infectious Diseases—A Review of Applications and Perspectives. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2016;94(1):8-21.
3. Prakash V, Jackson-Akers JY, Oliver TI. Amebic Liver Abscess. [Updated 2019 Nov 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430832/