Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Gangrena de Fournier

R. Wahome, MD y D. Mirsch, MD
Mbarara University of Science and Technology and University of Buffalo
Traductor: Diego Anaya

Presentación Clínica

Historial Médico

Un hombre de 70 años con VIH (cumpliendo con terapia anti-retroviral durante mas de 5 años) con un ingreso quirúrgico reciente (10 días antes) para hidrocelectomía testicular, se presentó al departamento de emergencias con dolor escrotal por 1 semana y fiebre por 5 días. Después de la cirugía, le observaron 1 día en el hospital, y luego le dieron antibióticos y le dieron el alta con instrucciones postoperatorias estándares. Luego, él se presentó más tarde con los síntomas anteriores. El no tubo otros síntomas, como tos, dolor abdominal o dolor de cabeza.

Examen Físico

Presión arterial	Pulso	Frecuencia respiratoria	Saturación de oxigeno	Temperatura
108/67	104	17	94%	37.8 ˚ C

General: Buen estado, ambulante pero con dolor
Abdomen: Sin sensibilidad abdominal ni masas. Sin distensión o ascitis aparente.
Genitourinario: Hinchazón escrotal se observa marcadamente en el lado izquierdo, el sitio de la incisión estaba doloroso con una ligera palpación de los testículos, pero estaba curando y sin secreciones. El dolor no fue posicional y no fue aliviado con el levantamiento de los testículos. No hubo masas identificables. La transiluminación demostró fluido libre. No hubo secreciones uretrales. Hubo linfadenopatía inguinal leve, móvil, y no doloroso.

Información de Laboratorio

Conteo sanguíneo completo : leucocitosis de 14, con neutrofilia.
La prueba de electrolitos séricos, función renal, análisis de orina fue normal.

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Torsión testicular
2. Hernia encarcelada
3. Epididimitis-orquitis
4. La gangrena de Fournier
5. Absceso escrotal
6. Infección del tracto urinario
7. Tumor testicular

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Tejidos blandos engrosados, artefacto de anillo anterior consistente con gas, sin hidrocele aparente.

Flujo sanguíneo testicular de apariencia normal con Doppler de color. Tejidos blandos engrosados, artefacto de anillo anterior consistente con gas, sin hidrocele aparente.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. La gangrene de Fournier
2. Epididimitis-Orquitis
3. Celulitis
4. Absceso

Curso Clínico y/o Gestión Clínico

Tratado con antibióticos de amplio espectro, así como con inmunización contra el tétano. La exploración quirúrgica se realizó y muestras fueron tomadas para análisis citológica, y para cultivo y sensibilidad. Cultivos crecieron Estreptococos pyogenes.

Diagnosis

La Gangrena de Fournier

Discusión

La gangrene de Fournier es una forma de fascitis necrotizante de los tejidos blandos del área perineal y genital, que se encuentra principalmente en los hombres. Es una infección polimicrobiana que progresa rápidamente en los tejidos blandos y que conduce a trombosis vascular, isquemia y necrosis (extensión de 2-3 cm/h).

Por lo general, se asocia con hombres de edad avanzada con antecedentes de instrumentación/exploración quirúrgica, infecciones alrededor del área genital o comorbilidades como diabetes e inmunosupresión. La enfermedad puede ser inicialmente indolora con señales visuales mínimas. Manifestaciones sistémicas como fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, también pueden estar presentes. Esta enfermedad progresa rápidamente a causar dolor intenso, hinchazón, enrojecimiento, crepitación, decoloración y secreción de la piel del área genital.

La evaluación incluye hemograma completa, función renal, electrolitos, glucemia, análisis de orina, y hemocultivos con sensibilidades. La ecografía usualmente es la forma de imagen mas rápida y disponible con sensibilidades de hasta el 99%, lo cual es ideal porque la mayoría de los pacientes no son lo suficientemente estables como para someterse a otras modalidades de diagnóstica. El énfasis está en confirmar que no hay una hernia encarcelada ni torsión testicular. El tratamiento generalmente se realiza con desbridamiento temprano y extenso de tejido necrótico mientras se conserva la anatomía testicular funcional y una temprana terapia triple de antibióticos: cefalosporina de tercera generación, penicilina, y metronidazol.

Referencias

1. Lin, C.-N., et al., La relacion entre la acumlacion de liquidos en la ecografia y el diagnostico y pronostico de pacientes con fascitis necrotizante. Ultrasonido en Medicina y Biologia, 2019. 45 (7): p. 1545-1550.
2. Tim Montrief, M.J.A., MD, La gangrena de Fournier: presentaciones de DE, evaluacion y gestion. EMDOCS, UL 1ST, 2019.
3. David M. Cline, M., O. John Ma, MD, Rita K. Cydulka, MD, MS, Garth D. Meckler, MD, MSHS, Stephen H. Thomas, MD, MPH, Daniel A. Handel, MD, MPH, Manual de medicina de emergencia de Tintinalli . Vol. 7ma edicion. 2012: Las companias McGraw-Hill.