Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Miocardiopatía Periparto

Autores: Albert Mugisa, Deus Twinomugisha, ECP, Tracy Walczynski, MD, & Michael Schick, DO
Global Emergency Care, Mbarara University of Science and Technology, Uganda, Department of Emergency Medicine, Alice Springs Hospital, Northern Territory, Australia, & Department of Emergency Medicine, University of California, Davis
Traductor: Jorge Vaquero

Presentación clínica

Historial Médico

Dos hermanas se presentaron a la sala de emergencia preocupadas de que sus abdómenes habían crecido en tamaño después de que dieron a luz. No hubo síntomas asociados con infección o dolor de pecho. Ninguna hermana tenía un historial médico significativo, específicamente no hipertensión. Ningún alergia o medicamentos regular fue documentado.

HERMANA 1	HERMANA 2
29 años de edad, G3P3Dos meses antes fue sometida a una cesárea por parto obstruidoEvaluaciones prenatales normal
Reportó el desarrollo de distención abdominal, edema periférico y disnea paroxística nocturna durante el periodo posparto.	28 años de edad, G2P2Un mes antes dio a luz por parto vaginal espontaneo.Evaluaciones prenatales normal
Desarrolló dificultad respiratoria con esfuerzo mínimo asociado con distención abdominal y edema periférico durante el periodo posparto

Examen Físico

Hermana	Presión Arterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
1	120/65	105	30	99	36.2
2	106/90	127	35	95	ND

ND = no disponible

La saturación de oxigeno de Hermana 2 cae los bajos 90as cuando se acuesta

	Hermana 1	Hermana 2
General	Aparece bien	Mujer delgada con distención abdominal obvio y insuficiencia respiratoria moderada
HEENT	Palidez conjuntival level	Palidez conjuntival level
Cuello	Distención venosa yugular, rango completo de movimiento y no meningismo	Distención venosa yugular, rango completo de movimiento y no meningismo
Cardiovascular	Taquicardia regular y leve, sin soplos o galopes	Taquicardia regular y moderada con soplo diastólico, sin ritmo de galopes
Respiratorio	Respirando aire ambiental cómodamente cuando sentada, ortopnea en posición supina. Sonidos respiratorios disminuidos y matidez a la percusión en la base del pulmón inferior derecha, sin sibilancias, estertores o crepitaciones	Trabajo de respiración aumentado, taquipnea y uso de músculos accesorios. Ortopnea, no puede tolerar la posición supina. Sonidos de respiración disminuidos en la base bilateral y matidez a la percusión bilateralmente
Abdomen	Abdomen extremadamente distendido con onda liquida. Sin sensibilidad a palpar y sin organomegalia palpable (limitado por la distención)	Abdomen distendido, tenso y sensible con onda liquida
Musculoesquelético	Tono muscular normal	Tono muscular normal
Extremidad	Edema periférico +3, sin trauma o deformidades. Pulsos fuertes e iguales en los miembros superiores y inferiores	Edema periférico +3, sin trauma o deformidades. Pulsos fuertes y iguales en los miembros superiores y inferiores
Neurológico	Alerta y orientada x4 y sin deficiencias neurológicas focales	Alerta y orientada x4 y sin deficiencias neurológicas focales
Piel	Sin lesiones o ronchas, edema con fóvea extendida hasta la mitad del muslo. Sin edema sacra	Sin lesiones o ronchas, edema con fóvea extendida hasta la mitad del muslo. Sin edema sacra
Psiquiátrico	Proceso de pensamiento lineal, buen juicio y animo normal	Proceso de pensamiento lineal, buen juicio, ansiosa

Imágenes e Información de Laboratorio
Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Miocardiopatía periparto
2. Cardiomiopatía dilatada idiopática
3. Enfermedad valvular del corazón
4. Miocarditis
5. Tuberculosis pulmonar/extra-pulmonar
6. Síndrome de Meigs

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Hermana 1:

Ecocardiograma transtorácico, vista del eje largo parasternal que demuestra hipocinesia global y fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducido.

2. Ecocardiograma transtorácico, vista del eje corto parasternal que demuestra hipocinesia global y fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducido

3. Ecocardiograma transtorácico, vista apical de cuatro cámaras que demuestra hipocinesia global y fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducido.

4. Ápice del pulmón izquierdo que demuestra líneas-B indicando liquido intersticial.

5. Vista del cuadrante superior derecho que demuestra un gran derrame pleural y liquido libre debajo del diafragma.

6. Vista sagital del pelvis que demuestra una gran cantidad de liquido libre intrabdominal.

7. Punto E separación septal (PESS) que mide 1.47cm indica una función sistólica del ventrículo izquierdo de 37%.

Hermana 2:

Ecocardiograma transtorácico, vista del eje largo parasternal que demuestra hipocinesia global, fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducido y un derrame pericárdico pequeño.

Ecocardiograma transtorácico, vista del eje corto parasternal que demuestra hipocinesia global, fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducido y un derrame pericárdico pequeño.

Ecocardiograma transtorácico, vista subxifoides que demuestra liquido libre intrabdominal, un derrame pericárdico y hipocinesia global.

Vista del cuadrante superior derecho que demuestra un gran derrame pleural y liquido libre debajo del diafragma.

Vista del cuadrante superior derecho del abdomen con liquido libre alrededor de la punta del hígado y en el hueco hepato-renal.

Vista sagital del pelvis con liquido libre alrededor del útero.

Punto E separación septal (PESS) que mide 2.2cm indica una función sistólica del ventrículo izquierdo de 22%

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. Miocardiopatía Periparto
2. Tuberculosis – pulmonar y extrapulmonar

Curso Clínico y / o Gestión

Ambas hermanas fueron admitidas al hospital para iniciar terapia médica. Esto incluye diuréticos (furosemida, espironolactona), antiarrítmicos (digoxina) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril). Ambas hermanas mejoraron marginalmente y fueron dados de alta en el hospital al día 5. Al momento de alta, hermana 1 tuvo hipotensión sintomática con una presión arterial de 90/50 en posición supina y por esa razón los diuréticos fueron descontinuados. Este cambio presumiblemente precipito su regreso a la sala de emergencias con dificultad respiratoria el día 14, requiriendo una paracentesis terapéutica y más diuréticos.

Diagnosis

Miocardiopatía peripartoy

Discusión

Miocardiopatía periparto es considerado comúnmente una condición idiopática. Los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva se desarrollan secundario a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Es una diagnosis de exclusión que requiere un análisis y evaluación minuciosa para asegurar que no hay causas alternativas. La ecocardiografía es un componente fundamental de la diagnosis. Hay varios estudios investigando la posibilidad de una predisposición genética. Esta teoría es de especial importancia en el caso de las dos hermanas presentadas aquí. Es raro tener la oportunidad de investigar dos hermanas con la misma sintomatología que se presentan simultáneamente. Ciertamente hay mayor incidencia entre mujeres de ascendencia africana con estudios que sugieren un riesgo relativo 15.7 veces más alto para la miocardiopatía periparto.

Los primeros criterios diagnósticos propuestos definen la miocardiopatía periparto como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducido menos del 45% que se presenta hacia el final del embarazo o en los cinco meses después de parto en una mujer sin enfermedad cardiaca estructural conocida previamente. En los pacientes aquí, la fracción de eyección fueron estimados al 22% y 38% usando medidas de punto E separación septal (PESS). El PESS mide la separación entre la valva anterior de la válvula mitral y el tabique al principio de diástole. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es extrapolada de este calculo usando la fórmula 75-(2.5×PESS). Ciertamente para el medico de emergencia a la cabecera de la cama, PESS es fácil de enseñar y puede realizarse mas rápido que una evaluación ecocardiografica compleja y es ideal en el ambiente medico de bajos recursos.

Ecocardiografía formal como no es fácilmente accesible o asequible en países de bajos recursos. En este caso el ultrasonido diagnostico fue vital para llegar al diagnosis y tratamiento de miocardiopatía posparto.

Referencias

1. Lindley KJ, Verma AK, Blauwet LA. Peripartum Cardiomyopathy: Progress in Understanding the Etiology, Management, and Prognosis. Heart Failure Clinics. 2019;15(1):29-39.
2. Gentry MB, Dias JK, Luis A, Patel R, Thornton J, Reed GL. African-American Women Have a Higher Risk for Developing Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(7):654-9.
3. Demakis GJ, Rahimtoola HS. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 1971;44(5):964-8.
4. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point Septal Separation: a Bedside Tool for Emergency Physician Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction. The American Journal of Emergency Medicine. 2014;32(6):493-7.
5. Silverstein JR, Laffely NH, Rifkin RD. Quantitative Estimation of Left Ventricular Ejection Fraction from Mitral Valve E-Point to Septal Separation and Comparison to Magnetic Resonance Imaging. The American Journal of Cardiology. 2006;97(1):137-40.