Convulsión Focal y el Uso del Diámetro de la Vaina del Nervio Óptico
Abstract
Mujer de 7 años presenta estado epiléptico en la sala de emergencias...
Main Content
Convulsión Focal y el Uso del Diámetro de la Vaina del Nervio Óptico
Charles McElyea, MD, MPH & Michael Schick, DO
Departamento de Emergencias, University of California, Davis
Traductora: Andrea Kulinich
Presentación Clínica
Historial Medico
Mujer de 7 años presenta estado epiléptico en la sala de emergencias. La madre del paciente reporta que su hija no tiene antecedentes de convulsiones u otros problemas médicos. Entre los últimos días, ella se ha sentido enferma, con fiebres subjetivas y dolores de cabeza.
Examen Físico
General:
Febril, sin respuesta.
HEENT:
Pupilas isocóricas, lentas, sin signos de trauma.
Cuello:
sin rigidez de nuca.
Neurológico:
Movimientos tónicos - clónicos focales del cuerpo derecho.
Diferencial de Diagnosis Clínica
- Meningitis
- Absceso Cerebral
- Hemorragia intracraneal
- Masa Cerebral
- Epilepsia
- Ingestión Toxica
Hallazgos en Imágenes de Ultrasonido
La vaina del nervio óptico (ONSD) del paciente mide 7.2 mm en el ojo izquierdo y 7.1 mm en el ojo derecho.
Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes
- Masa Cerebral
- Hemorragia Intracraneal
- Absceso Cerebral
- Meningitis
Curso Clínico y / o Manejo programático
La paciente fue tratada con diazepam intramuscular e intubada. Después de obtener acceso IV, fue dada una dosis de Lorazepam IV con resolución lenta de la actividad convulsiva. El médico de cuidados intensivos pediátricos requirió una punción lumbar para evaluar para meningitis. Las convulsiones focales tambien pueden ser causadas por una masa, absceso o sangramiento focal. Si la punción lumbar fuese llevada a cabo, esto pondría poner la paciente a riesgo de herniación encefálica si hubo presión intracraneal elevada. No hubo tomografia computarizado en el hospital.
Últimamente, la punción lumbar fue diferida en el marco de los resultados de la vaina óptica del paciente consistente con una presión intracraneal (ICP) elevada. La paciente fue tratada con antibióticos empíricos. Al día siguiente, la paciente fue trasladada a una facilidad hospitalaria cercana para obtener imágenes TAC del cerebro que mostraron una masa cerebral en el lado izquierdo con hemorragia aguda. La paciente continuó con descompensación y fue puesta en cuidado de la comodidad el día siguiente.
Diagnosis
Masa cerebral con hemorragia
Discusión
La vaina de fibra óptico (VNO) consiste en líquido cefalorraquídeo (LCR) y dura madre alrededor del nervio óptico. El diámetro de la VNO (DVNO) es influenciado por variaciones en la presión del LCR debido a su comunicación directa con el espacio aracnoideo. El estándar para la medición del ICP consiste en la aplicación de un monitor intracraneal por un neurocirujano y tiene riesgos de sangramiento, infección y malfuncionamiento mecánico.
Las neuroimágenes también han sido usadas para la medición de presión intracraneal, pero pueden resultar en problemas de seguridad para el paciente debido a la urgencia de algunos procesos patológicos. Además, las suites de neuroimágenes no están disponibles universalmente - como se ha demostrado en el caso previo – demonstrando la utilidad del ultrasonido.
La sonografía puede ser usada como un medio rápido, no invasivo para medir ICP, aunque el límite exacto del valor para un DVNO normal no ha sido universalmente acordado. Un análisis prospectivo de un practicante de emergencias que realizo sonografías en 27 pacientes dentro de las 24 horas de la aplicación de un dispositivo ventricular externo encontró que un DVNO de >5.1 tenía un 83.3% de sensibilidad y un 100% de especificidad para un ICP de >20mmHg. Previamente, Amini et al. (2013) ha encontrado una sensibilidad de 100% con un DVNO de 5.5 mm para un ICP elevado en un estudio de 50 pacientes sin trauma cuando la sonografía fue realizada previamente a la punción lumbar con presiones de apertura. Un análisis de seis estudios combinados en donde el límite para definir un ICP elevado fue entre de 5.00 mm a 5.9 mm, encontró que la sensibilidad del DVNO para el ICP elevado es de 90% y la especificidad de 85%.
En general, el DVNO ha sido demostrado como un medio confiable para identificar una elevación en ICP por numerosos estudios; sin embargo, a pesar de la evidencia creciente, el parámetro para el limite alto de normalidad no ha sido claramente definido. La medición del DVNO es fácil de realizar, no es invasivo, y puede fácilmente y rápidamente informar una decisión clínica como se ha demostrado en el caso previo.
Referencias
- Amini, Afshin et al. Use of sonographic diameter of optic nerve sheath to estimate intracranial pressure. American J of Emergency Medicine 31, 236-239 (2013).
- Dubourg, Julie et al. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systemic review and meta-analysis. Intensive Care Med 37:1059-1068, 2011.
- Frumin, Erica et al. Prospective Anaylsis of Single Operator Sonographic Optic Nerve Sheath Diameter Measurment for Diagnosis of Elevated Intracranial Pressure. Western J of EM XV, no2, 217-220 (2014).