Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Fractura de cráneo pediátrica

Victoria Shin, DO & Michael Schick, DO
Department of Family & Community Medicine, University of California, Davis
Traductor: Raquel Selcer

Presentación clínica

Historial Médico

Un niño de 18 meses, fue traído a un departamento de emergencia rural en Uganda por su mama, quien reporta que él ha estado irritable por las últimas 2-3 horas. En la casa, el niño entro la residencia llorando y con sus manos sobre el lado derecho de su cabeza y vomito una vez al entrar la casa. La mamá notó un moretón grande sobre el lado derecho de su cabeza y ella piensa que el estaba trepando afuera de la casa cuando se cayó. El niño suele trepar un muro de ladrillo de aproximadamente 2 pies de altura, pero este evento no fue observado y la mamá no sabe si el niño tuvo una perdida de consciencia.

Examen Físico

Presión arterial	Pulso	Frecuencia respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
98/59	136	30	97%	98.9

General: El paciente está llorando
Cabeza: Un hematoma de 2X3 cm sobre el hueso parietal del lado derecho, con hinchazón del tejido, y dolor, sin sangrado. Falta de evidencia de una fractura subyacente. Otras partes del cráneo, incluyendo el hueso frontal y el hueso occipital, aparecen intactas.
Ojos: Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a luz y acomodación. No hay moretones en la zona peri-ocular.
Orejas: Las membranas timpánicas están intactas bilateralmente y sin sangre. No hay equimosis en las áreas auriculares posteriores.
Neurológico ** :** GCS 15. El paciente puede mover las cuatro extremidades en respuesta al dolor Los reflejos tendinosos profundos son normales y no hay déficits focales.

Imágenes e Información de Laboratorio

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Una fractura lineal del cráneo
2. Una fractura del cráneo con hundimiento
3. Una fractura del cráneo creciendo
4. Una lesión cerebral traumática
5. Una conmoción cerebral
6. Un hematoma

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Un cráneo pediátrico normal. El cráneo aparece hiperecogénico con contornos regulares debajo de tejido blando que aparece hipoecogénico.

Un cráneo pediátrico normal. Contornos regulares de cráneo hiperecogénico conducen a una discontinuidad nivelada a la fontanela anterior. El seno sagital superior y el parénquima cerebral se pueden ver a través de la fontanela.

Un ultrasonido del hematoma del cuero cabelludo parietal del lado derecho demuestra una zona de discontinuidad con 1-2mm de desplazamiento en el periostio del cráneo, con hundimiento mínimo, y un hematoma pequeño encima.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. Una fractura lineal del cráneo
2. Una fractura del cráneo con hundimiento
3. Una lesión cerebral traumática
4. Una conmoción cerebral

Curso Clínico y / o Gestión Clinico

Utilizando ultrasonido y la regla de PECARN para ayudar en la determinación del curso de tratamiento, el paciente fue considerado de riesgo medio o moderado y fue observado por 24 horas. Durante este tiempo, no tuvo ningún episodio de vomito, su irritabilidad mejoro, no tuvo ningún lesión extra-craneal grave ( determinado porque la separación y desplazamiento del periostio era menos de 3 mm, y tuvo menos de 1 cm de hundimiento) y tuvo un examen neurológico normal (incluyendo la capacidad de despertarse fácilmente y la falta de evidencia de una fractura basilar del cráneo). Finalmente, no había preocupación por abuso infantil; y el niño tenia una cuidadora segura quien podía regresar si era necesario.

Se recomendó que el paciente regresara en un mes. Durante la visita siguiente el paciente tuvo un cráneo bien-reparado, y demostró comportamiento normal. Los bebes y niños menores de dos años que tienen una fractura de cráneo aislada, deben ser evaluados para excluir una fractura de cráneo creciente entre 1-2 meses después de la lesión. Las fracturas bien sanadas no son palpables, mientras que las fracturas no bien sanadas son palpables como una hinchazón localizada y pulsátil, o como un defecto de cráneo palpable.

Diagnosis

Una fractura del cráneo

Discusión

El algoritmo de traumatismo craneano pediátrico o PECARN, ayuda a estratificar el riesgo en los pacientes pediátricos con traumatismo craneano que posiblemente pueden ser dados el alta del hospital sin obtener imagines, observados antes que obtengan imágenes, o que deben recibir una TAC de cabeza inmediatamente. Dentro de los ámbitos de salud con recursos limitados, donde las imágenes de TAC no se pueden hacer, el ultrasonido puede ser utilizado para clasificar mejor el riesgo para estos pacientes. De acuerdo con la regla de PECARN, los pacientes pediátricos con exámenes normales, hematomas del cuero cabelludo frontales y aislados, un estado mental normal, y un mecanismo de herida no-preocupante, pueden ser dados de alta sin hacer un procedimiento de imagines diagnósticas. Los pacientes con un mecanismo de herida de alto riesgo, hematoma de cuero cabelludo en las zonas temporal, parietal o occipital, GCS < 15 o cambio de estado mental tienen una probabilidad mas alta de tener una lesión intracraneal clínicamente significativa. Los pacientes con cualquier síntoma preocupante deben ser observados por 4-6 horas mínimo, mientras que los pacientes de alto riesgo deben recibir una TAC de cabeza inmediatamente y una evaluación con una consulta de neurocirugía.

A pesar de que la mayoría de las fracturas de cráneo se sanan sin intervención en la población pediátrica, conllevan una probabilidad más alta de lesiones intracraneanas. Una fractura craneal palpable trae automáticamente un riesgo de 4.4% que el paciente tendrá una lesión de cabeza con importancia clínica y las imágenes de TAC son recomendadas. No queda claro como estratificar el riesgo para pacientes dentro de los ámbitos de salud con recursos limitados que no tienen una fractura craneal palpable pero que tienen fracturas craneales confirmadas por ultrasonido y no tienen acceso a las imágenes TAC. En este caso, el periodo de observación fue aumentado a 24 horas porque los médicos no pudieron evaluar el paciente por lesiones intracraneales subyacentes, y la familia no tenia dinero para viajar hasta un centro urbano para hacer una TAC. Si extrapolamos las mejores practicas de PECARN, los pacientes con fracturas craneales confirmadas por ultrasonido, deberían recibir imágenes TAC para excluir lesiones subyacentes con significado clínico, pero en la ausencia de la habilidad de una TAC, un periodo de observación prolongado puede ser el mejor alternativo.

Es posible entrenar a personal médico en la utilización del ultrasonido para la identificación de fracturas craneales pediátricas con alta especificidad. Un sondeo lineal de alta frecuencia se usa con la menor profundidad posible, con abundante gel y presión leve, y la zona de dolor o hematoma se examina en dos planos perpendiculares. Se puede visualizar la corteza del hueso hiperecogénica debajo del tejido blando y el periostio hipo-ecogénico. Las líneas de sutura del cráneo normales aparecen simétricas, regulares y pueden ser seguidas, mientras cada línea se dirige hasta su fontanela asociada. En cambio, se puede distinguir entre una fractura y una línea de sutura, porque una fractura parece dentada y demuestra disrupción y dislocamiento cortical. La sensibilidad del ultrasonido para encontrar fracturas todavía no es suficiente para usarlo como el método único para detectar una lesión, hacer decisiones de tratamiento, o hacer decisiones de disposición.

Referencias

1. Kuppermann, N et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009 Oct 3;374(9696):1160-70. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61558-0. Epub 2009 Sep 14.
2. Atabaki, S. "Skull fractures in children: Clinical manifestations, diagnosis, and management". R. Bachur; J. Wiley (Eds). UpToDate.com. Oct 2019.
3. Caton, R; Kotini-Shah, P; Ahmed, A; and Colla, J. "Identifying Pediatric Skull Fracture Using Point-of-Care Ultrasound". Emergency Medicine . 2017 Sep; 49(9) : 427-429. https://www.mdedge.com/emergencymedicine/article/146470/imaging/identifying-pediatric-skull-fracture-using-point-care