Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Tromboembolismo Pulmonar

Idenn Zeinali, MD y Matthew Edwards
Departamentos de Medicina y Emergencia, Baylor College of Medicine y Case Western Reserve University School of Medicine

Presentación clínica

Historial Médico

Mujer Africana de 58 años se presenta al Hospital Académico de Komfo Anoyke en Kumasi, Ghana para evaluación de hinchazón reciente de su extremidad inferior derecha, dificultad de respiración aguda y cansancio. Ella reporta dolor de pecho y una tos productiva con episodios intermitentes de hemoptisis, e informa que tuvo una presentación similar hace 10 años. Ella niega fiebre, escalofríos, perdida de peso y cualquier otro síntoma.

Su historia médica es significante por fibromas uterinos, hipertensión arterial y un episodio de trombosis venosa profunda (TVP) en la vena iliofemoral-poplíteaderecha, acompañada de un tromboembolismo pulmonar y un pequeño infarto en el lóbulo pulmonar superior e izquierdo en diciembre de 2009. Ella fue tratada con anticoagulantes, pero el tratamiento fue descontinuado después de diez meses cuando le repitieron un ultrasonido de la extremidad derecha que demostró resolución de la TVP.

Examen Físico

Presión arterial	Pulso	Frecuencia respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
142/98	110	32	92%	Afebril

General: La paciente es una mujer obesa que parece incómoda.
Cardiovascular: Taquicardia, primer y segundo ruido normal con presión yugular elevada.
Respiratorio: Taquipnea usando músculos intercostales. Ruidos respiratorios normales. Ausencia de sibilancias o estertores.
Abdomen : Firme con una masa no dolorosa en la parte baja de su abdomen, que se extiende a la región umbilical (la paciente indica que es su fibroma uterino).
Extremidad: Extremidad inferior derecha envuelta en gasa Kerlix con +2 edema comparado con la extremidad inferior izquierda. No evidencia de trauma. Pulso pedio dorsal palpado bilateralmente.

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Trombosis venosa profunda (TVP)
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
3. Tuberculosis pulmonar
4. Insuficiencia cardíaca
5. Tromboembolismo arterial periférico
6. Neumonía
7. Granulomatosis con poliangitis
8. Septicemia
9. Cáncer de pulmón

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Eje largo en posición paraesternal demuestra dilatación del ventrículo derecho con evidencia de abombamiento del septo interventricular con un pequeño derrame pericárdico.

Eje corto en posición paraesternal demuestra dilatación del ventrículo derecho y aplanamiento del septo interventricular ("Signo-D")

Posición apical con vista de cuatro cámaras demuestra dilatación del ventrículo derecho con evidencia de abombamiento del septo interventricular. Dilatación del atrio derecho con visualización de trombo y Signo de McConnell (hipocinesia de la pared lateral del ventrículo derecho e hipercinesia de ápex del ventrículo derecho)
Posición subcostal de eje largo de la vena cava inferior (VCI) demuestra la VCI pletórica con un trombo flotante en el atrio derecho.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

Tromboembolismo pulmonar con trombo flotante en el atrio derecho

Curso Clínico y/o Gestión

La paciente fue puesta inmediatamente en oxígeno a través de cánula nasal. La paciente fue ingresada y fue tratada con Enoxaparin dos veces al día. Su disnea empeoróen el tercer día y fue puesta en una mascarilla con reservorio. En el cuarto día, la paciente fue empezada en infusión de dobutamina por su empeoramiento en su respiración, su saturación de oxigeno de 94%, su frecuencia respiratoria de 39 y su presión arterial de 52/34. La paciente se murió en el quinto día de ingreso hospitalario.

Diagnósis

Tromboembolismo pulmonar masivo
Trombo en el atrio derecho
Falla del ventrículo derecho y subsiguiente shock cardiogénico

Discusión

A pesar de que el tromboembolismo venoso contribuye significantemente a la carga mundial de mortalidad, pocos datos están disponibles sobre la incidencia del tromboembolismo en países de ingresos bajos y medios. Un estudio en un país de ingresos bajos encontró que el tromboembolismo asociada a institutos de salud es la causa principal de perdida de años de vida ajustados por discapacidad (DALY). La incidencia reportada de tromboembolismo es mas alta en comunidades negras y afrodescendientes, aumenta con la edad y tiene una interacción dependiente de la edad con el sexo. Los principales factores de riesgo incluyen hospitalización y cirugía reciente, inmovilización, cáncer, afecciones genéticas específicas y enfermedades autoinmunes sistémicas.

Un tromboembolismo puede ser fatal cuando se manifiesta como un tromboembolismo pulmonar (TEP). Un Tromboembolismo pulmonar grande puede aumentar la poscarga del ventrículo derecho (VD), provocando una elevación de la tensión de la pared del VD y la demanda de oxígeno que produce isquemia de la pared del VD y disminución de la contractilidad. Este daño disminuye la precarga del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco, provocando subsiguientemente un shock cardiogénico y la muerte.

Las características del ecocardiograma para la disfunción del VD resultante de un embolismo pulmonar incluyen hipocinesia de la pared del VD, dilatación del VD y evidencia de hipertensión pulmonar. Las características ecocardiográficas asociadas con aumento de la mortalidad incluyen foramen oval permeable y trombo cardíaco derecho flotante. El tratamiento consiste en anticoagulantes y actualmente se encuentran disponibles muchos agentes, entre ellos heparina, warfarina y anticoagulantes orales directos. Los pacientes en paro cardíaco y con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg) pueden recibir terapia fibrinolítica, aunque el tratamiento para pacientes estables con disfunción del VD en ecocardiograma es controversial.

Referencias

1. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Thrombosis: a major contributor to the global disease burden. J Thromb Haemost 2014; 12: 1580-1590.
2. Rezaie S. The Critical Pulmonary Embolism Patient [Internet]. emDocs. 2018; Available from: http://www.emdocs.net/r-e-b-e-l-em-the-critical-pulmonary-embolism-patient/ .
3. Nickson C. Bedside Echo in Pulmonary Embolism [Internet]. Life in the Fastlane. 2019; Available from: https://litfl.com/bedside-echo-in-pulmonary-embolism/ .