Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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Disección Aórtica

Papa Kojo Mbroh, MD, Chris Oppong, MD, and Ideen Zeinali , MD
Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana; Department of

Traductor: Manuel Fierro

Presentación Clínica

Historial Médico

Un hombre de 66 años con antecedentes médicos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se presentó a el Hospital Universitario Komfo Anokye (KATH), para una evaluación del empeoramiento del falte de aire con el esfuerzo y una leve molestia abdominal. Dos meses antes de esta presentación, una radiografía de tórax mostró un mediastino ensanchado, pero no pudo realizar una angiografía por TC debido a limitaciones financieras.

Examen Físico

Presión Arterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
107/73	78	26	89% RA	37.2

General: Varón anciano con dificultad respiratoria
Cardiovascular: PA (brazo izquierdo) 102/73, PA (brazo derecho) 107/70. Retraso radio-radial, retraso radio-femoral. Latido del vértice en el séptimo espacio intercostal izquierdo a lo largo de la línea axilar media. S1 + S2 + soplo pan-sistólico
Respiratorio: crepitantes bibasilares
Abdomen: Blando, no doloroso, no distendido, + hepatomegalia
Extremidades: Edema bilateral con fóvea en las extremidades inferiores
Neurológico: ECG 15, marcha normal, fuerza 5/5 en miembros superiores e inferiores bilaterales

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Insuficiencia cardíaca congestionada descompensada
2. Enfermedad valvular del corazón
3. Síndrome coronario agudo
4. Disección aórtica (torácica / abdominal)
5. Embolia pulmonar

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Proyección paraesternal del eje largo que demuestra el colgajo de disección en la aorta torácica descendente. Disminución de la fracción de eyección (FE) observada con un ventrículo izquierdo y aurículas izquierdos agrandados

Imagen fija al nivel del paraesternal largo que demuestra las mediciones de la raíz aórtica tomadas en el anillo aórtico (amarillo), el seno de Valsalva (azul) y la unión sinotubular (verde). Todas las medidas son menos de 4 cm, lo que no indica una dilatación de la raíz aórtica

Vista apical de 5 cámaras que demuestra una válvula aórtica de tres valvas junto con signos de miocardiopatía

Corte transversal de la aorta abdominal que demuestra un colgajo en la aorta

Imagen de sección transversal de la aorta media del Video 3 midiendo el diámetro, que indica que la aorta es aneurismática.

Vista longitudinal de la aorta abdominal que demuestra un colgajo de flujo libre en su lumen.

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

1. Insuficiencia cardíaca congestiva
2. Disección aórtica tipo B de Stanford

Curso Clínico y / o Gestión

Al presentarse a KATH, se colocó al paciente en la cama, se le colocó un monitor cardíaco, se le inició oxígeno intranasal y se le administró furosemida intravenosa. El examen inicial fue sospechoso por una disección aórtica. La ecografía confirmó la insuficiencia cardíaca y demostró hallazgos sospechosos por una disección aórtica tipo B de Stanford. El manejo médico de la disección tipo B se inició en la sala de urgencias y se consultó a los equipos de cardiología, cardiotorácica y UCI.

Algunos médicos que estaban trabajando en la sala de urgencias contribuyeron con fondos para que el paciente pudiera tener una angiografía por TC. El angiograma por TC se realizó en un centro externo dos días después de la presentación inicial del paciente. La angiografía por TC demostró una extensa disección aórtica de Stanford B que extendió hasta la bifurcación de los vasos ilíacos. El paciente fue manejado en la sala de urgencias hasta que fue ingresado en la UCI el cuarto día.

El paciente permaneció asintomático en la UCI. Se le ofrecieron opciones quirúrgicas, pero las rechazó debido a limitaciones financieras. Fue dado de alta el séptimo día después de un amplio asesoramiento y educación sobre la importancia de los cambios en el estilo de vida y el control de la presión arterial.

Diagnósis

Disección aórtica tipo B de Stanford

Discusión

La disección aórtica es un diagnóstico poco común, pero tiene resultados muy catastróficos cuando el diagnóstico se pierde o se retrasa. Se asocia con una alta tasa de mortalidad de aproximadamente 1-2% por hora durante las primeras 24-48 horas. La incidencia es de aproximadamente 2,6 a 3,5 por 100.000 persona-años, con una incidencia máxima en la quinta y sexta décadas y es más común en hombres, con una proporción de hombres a mujeres de aproximadamente 3:1. Por lo general, el médico requiere un índice de sospecha muy alto para ayudar en el diagnóstico temprano de esta enfermedad debido a lo ilusoria que puede ser su presentación clínica. Los signos y síntomas incluyen dolor de pecho, dolor de espalda, dolor abdominal, pulsos desiguales y síntomas de accidente cerebrovascular. Se observa que la hipotensión es un factor pronóstico grave y ocurre un infarto de miocardio en el 1-2% de los pacientes, y el vaso más comúnmente afectado es la arteria coronaria derecha.

Hay dos tipos de disecciones aórticas; Tipo A y B de Stanford. El tipo A es más común (65%), se asocia con mayores tasas de mortalidad y requiere cirugía. El tipo B generalmente se maneja farmacológicamente en la UCI, con el control de la frecuencia cardíaca (objetivo <60) y de la presión arterial sistólica (objetivo 100-120 mmHg). Los factores de riesgo de disección aórtica incluyen hipertensión, abuso de cocaína, tabaquismo, válvula aórtica bicúspide y cirugía cardíaca previa.

La disección aórtica se puede diagnosticar por angiograma por TC, resonancia magnética y ecografía transesofágica. La ecografía es el mejor método diagnóstico, y tiene una sensibilidad y especificidad >97%. En centros de bajos recursos, como KATH, la ecografía transtorácica es un medio no invasivo de evaluar rápidamente al paciente. La ecografía transtorácica tiene una especificidad de más del 95%, pero una sensibilidad de aproximadamente 70%. Los hallazgos de ecografía de la disección aórtica incluyen un colgajo de la íntima en la aorta y Doppler de flujo en color para distinguir el lumen verdadero y el lumen falso. Las características sugestivas de disección tipo A incluyen insuficiencia aórtica, dilatación de la raíz aórtica, derrame pericárdico o taponamiento. La tomografía computarizada, aunque está disponible, generalmente no es asequible de inmediato para muchos, por lo que depender únicamente de ella a menudo retrasa el diagnóstico y el tratamiento definitivos.

Referencias

1. Wittels, K. Aortic Emergencies. Emerg Med Clin N Am 2011; 29, 789–800 doi:10.1016/j.emc.2011.09.015. Accessed at https://edus.ucsf.edu/sites/edus.ucsf.edu/files/wysiwyg/12.7.16%20US%20Journal%20Club%20-%20Wittels.pdf
2. Sheikh, AS; Ali, K; Mazhar, S. "Acute aortic syndrome". Circulation 2013; 128 (10): 1122–7. doi : 10.1161/circulationaha.112.000170 . PMID 24002714
3. Braverman, AC. Aortic Dissection: Prompt diagnosis and emergency treatment are critical. Cleveland Journal of Medicine 2011; 17 (10) 685-696. Doi:10.3949/ccjm.78a.11053. Accessed at https://www.mdedge.com/ccjm/article/95420/cardiology/aortic-dissection-prompt-diagnosis-and-emergency-treatment-are