UCLA

What challenges and opportunities arise when providing health care to a population that is constantly policed, experiences severe illnesses driven and sustained by adverse living conditions, and distrusts service providers? Drawing on a two-year ethnography of street medicine in Los Angeles, including participant-observations of more than 355 patient-doctor interactions and 43 in-depth interviews, this dissertation analyzes the daily work of street clinicians, medical providers who deliver health care to unhoused people directly where they live. Chapter 1 explains how organizational arrangements that made street medicine feasible contributed to a distribution of care organized primarily around institutional logics rather than medical acuity. The second chapter analyzes street clinicians’ struggle for continuity of care, showing that they go beyond professional mandates and domains to mitigate, and sometimes reverse, the impact of systemic factors and material constraints that make their patients unlocatable, inaccessible, and unserviceable. Chapter 3 discusses how street clinicians build and sustain trust with patients, a time-consuming, labor-intensive process that, while key to engaging those who refuse care, also creates an allocation paradox: the methods that promote patient engagement can also limit their reach and the intensity of care providers can offer. I argue that street medicine is a care-oriented and treatment-intensive intervention that improves unhoused people’s well-being by lifting substantial barriers to health care. However, structural constraints limit its reach, emotionally and physically drain providers, and make the breadth of care depend on providers’ discretion and professional networks, potentially reproducing health disparities. My findings intervene in theories of poverty governance by showing how medical professional authority produces governing strategies that extend beyond the poor's physical survival. They also contribute to medical sociology debates about clinicians’ role in advancing the health of the poor by showing how doing so requires navigating the criminal-legal and welfare systems and extending their work beyond professional domains and mandates through both clinical and non-clinical means. Finally, this dissertation contributes to the health disparities literature by showing that access to health care among people experiencing extreme poverty is both addressed and reproduced beyond traditional health care settings. ¿Qué desafíos y oportunidades surgen al brindar atención médica a una población sometida a vigilancia policial constante, que padece enfermedades graves, causadas y agravadas por condiciones de vida adversas, y que desconfía de los proveedores de servicios? A partir de una etnografía de dos años en Los Ángeles, que incluyó la observación participante de más de 355 interacciones entre pacientes y médicos, así como 43 entrevistas en profundidad, esta tesis doctoral analiza el día a día de los profesionales de la medicina callejera, proveedores de salud que brindan atención médica a personas sin hogar directamente en los lugares donde viven. El primer capítulo explica cómo los arreglos organizacionales que hicieron viable la medicina callejera contribuyen a una distribución de la salud guiada principalmente por lógicas institucionales, más que por la gravedad de las necesidades médicas. El segundo capítulo analiza los esfuerzos de estos profesionales por garantizar la continuidad de la atención y muestra cómo trascienden sus mandatos y ámbitos profesionales para mitigar y, en ocasiones, revertir los efectos de los factores sistémicos y las restricciones materiales que dificultan localizar, acceder y brindar servicios a sus pacientes. El tercer capítulo examina cómo los profesionales de la medicina callejera construyen y mantienen relaciones de confianza con sus pacientes. Este proceso, que requiere una considerable inversión de tiempo y trabajo, es fundamental para vincularse con quienes rechazan la atención médica, pero también genera una paradoja distributiva: las estrategias que favorecen la vinculación de los pacientes pueden limitar, a su vez, el alcance de los servicios y la intensidad de la atención que los profesionales pueden ofrecer. Sostengo que la medicina callejera constituye una intervención orientada al cuidado e intensiva en el tratamiento que mejora el bienestar de las personas sin hogar al reducir importantes barreras de acceso a la atención médica. Sin embargo, factores estructurales limitan su alcance, generan un desgaste físico y emocional en los profesionales y hacen que la amplitud de la atención dependa de su discrecionalidad y de sus redes profesionales, con el potencial de reproducir desigualdades en salud. Mis hallazgos contribuyen a las teorías sobre la gobernanza de la pobreza al mostrar cómo la autoridad profesional médica produce estrategias de gobierno que van más allá de garantizar la supervivencia física de las personas pobres. Asimismo, contribuye a los debates de la sociología médica sobre el papel de los profesionales clínicos en la promoción de la salud de las poblaciones pobres, al mostrar que esta labor exige desenvolverse entre los sistemas penal y de justicia, por un lado, y de asistencia social, por otro, así como extender la práctica profesional más allá de sus ámbitos y mandatos establecidos mediante intervenciones tanto clínicas como no clínicas. Por último, esta tesis contribuye a la literatura sobre desigualdades en salud al demostrar que el acceso a la atención médica de las personas que viven en condiciones de pobreza extrema se aborda y, al mismo tiempo, se reproduce fuera de los entornos tradicionales de atención sanitaria.