Endometrite Necrotizante
Abstract
Uma mulher de 18 anos previamente hígida busca consulta por distensão abdominal progressiva, dor, vômitos e fraqueza. Ela estava eliminando flatos...
Main Content
Endometrite Necrotizante
Vincent Ndebwanimana, Ling Jing, & Uwamahoro Doris
Departamento de Medicina de Emergência, Hospital de Ensino Universitário de Kigali (CHUK), Kigali, Ruanda; Escola de Medicina da Universidade Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, Estados Unidos
Tradução: André Falcão do R. Barros
Apresentação Clínica
Anamnese
Uma mulher de 18 anos previamente hígida busca consulta por distensão abdominal progressiva, dor, vômitos e fraqueza. Ela estava eliminando flatos. Ela não tinha queixas de corrimento vaginal ou disúria. Duas semanas antes, apresentou cefaleia, febre e dor abdominal e se auto-medicou com medicamento antimalárico (Coartem), sem melhora. A paciente mudou-se recentemente de sua residência rural para morar com uma tia em Kigali.
Exame Físico
| Pressão Arterial | FrequênciaCardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria de Pulso | Temperatura Axilar |
|---|---|---|---|---|
| 108/53 | 133 | 24 | 94 | 37,2 |
Ectoscopia
: Aparentemente adoecida.
Cabeça e Pescoço
: Palidez conjuntival. Icterícia escleral.
Respiratório:
Taquipneica com uso moderado de musculatura acessória, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios.
Cardiovascular
: Extremidades aquecidas, pulsos regulares e simétricos, taquicardia.
Abdominal
: Levemente distendido, depressível, dor hipogastrica sem descompressão dolorosa, sem defesa ou visceromegalia, peristalse presente.
Geniturinário:
Leucorreia purulenta e dor à mobilização do colo uterino.
Imagem e exames laboratoriais
HbsAb (anti-Hbs):
positivo
Teste de Gravidez:
Negativo
Diagnóstico Diferencial
- Apendicite
- Peritonite bacteriana espontânea
- Obstrução versus Perfuração intestinal
- Doença inflamatória pélvica
- Colangite aguda
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Imagem de ultrassom pélvica longitudinal mostra múltiplos focos de gás (seta azul) com sombras sujas (seta vermelha), obscurecendo o miométrio posterior. Também há fluido livre no fundo de saco de Douglas e adjacente à cúpula da bexiga.
Imagem transversal também mostra material ecogênico posterior ao miométrio anterior com sombra suja.
Clipe de vídeo longitudinal demonstrando achados semelhantes. O fundo do útero não está bem delineado.
Clipe de vídeo transversal também mostra gás posterior à parede uterina anterior.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
- Endometrite necrotizante causando peritonite
- Leiomioma necrotizante
- Necrose de restos placentários (aborto retido)
- Perfuração uterina com peritonite
Conduta e/ou Evolução Clínica
História e exame físico sugeriam sepse secundária a peritonite espontânea ou apendicite. Apesar da tentativa de ressuscitação, o estado clínico do paciente piorou. Após consulta com obstetrícia/ginecologia, foi realizada cirurgia por suspeita de perfuração uterina e peritonite resultante. No procedimento, foram identificadas infecção uterina e deiscência de fundo, associado a peritonite. Foi realizado desbridamento e a paciente teve alta para casa após 7 semanas de hospitalização.
Diagnóstico
Endometrite necrotizante e deiscência de fundo uterino
Discussão
O diagnóstico diferencial para pacientes do sexo feminino com dor abdominal é amplo, incluindo condições clínicas, cirúrgicas e obstétricas/ginecológicas. Uma causa comum, mas séria, de dor abdominal em pacientes do sexo feminino que pode ser prontamente identificada por ultrassom é a endometrite, ou inflamação do músculo e do revestimento interno do útero após a disseminação da flora vaginal normal para o interior do útero. Isso pode ocorrer quando os instrumentos utilizados para aborto introduzem a flora vaginal na cavidade uterina, uma ocorrência relativamente comum em países de baixa e média renda, como Ruanda, onde o aborto é ilegal. Nesses países, os patógenos típicos incluem Escherichia coli , Proteus , N. gonorrhea e Streptococcus pneumonia .
Mulheres com complicações de aborto induzido de forma insegura tendem a não consultar nas emergências obstétricas/ginecológicas devido à autocensura e ao sentimento de culpa após o procedimento ilegal. Para escapar do estigma social, muitas vezes elas se apresentam ao departamento de emergência para uma consulta geral. A história da paciente costuma ser enganosa e em alguns casos irrelevante. Além disso, os testes de gravidez podem ser negativos se a paciente se apresentar mais de duas semanas após o aborto. O diagnóstico por ultrassom é fundamental para diagnosticar com precisão a endometrite e iniciar o tratamento adequado para prevenir complicações graves, incluindo choque séptico e morte. No cenário de choque séptico, a mortalidade se aproxima de 60%.
Os achados da ultrassonografia transabdominal incluem aumento uterino e gás intraluminal ecogênico, com sombras sujas. Também pode haver detritos intraluminais. Se houver perfuração, fluido livre complexo ou simples pode estar presente. A ultrassonografia também é útil para excluir outros diagnósticos possíveis, como apendicite, patologia ovariana e gangrena de Fournier. A determinação do diagnóstico de endometrite ajudará a orientar os médicos quanto ao manejo adequado e a limitar a necessidade de outras investigações e consultas, principalmente quando a tomografia computadorizada não estiver prontamente disponível. Vale ressaltar que o gás intrauterino pode ser normal por um curto período após um aborto induzido.
Referências
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- Rouse, C. E., Eckert, L. O., Muñoz, F. M., Stringer, J. S. A., Kochhar, S., Bartlett, L., … Gravett, M. G. (2019). Postpartum endometritis and infection following incomplete or complete abortion: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine, 37(52), 7585–7595. doi:10.1016/j.vaccine.2019.09.101
- Van der Lugt, B., & Drogendijk, A. C. (1985). The Disappearance of Human Chorionic Gonadotropin from Plasma and Urine Following Induced Abortion: Disappearance of HCG after induced abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 64(7), 547–552. doi:10.3109/00016348509156360