Tuberculosis Miliar
Abstract
Varón ugandés de 35 años previamente saVarón ugandés de 35 años previamente sano, se presenta con tos por 3-4 meses, con expectoración de esputo oscuro y fiebres intermitentes. La tos ha sido constante con espesamiento del esputo...
Main Content
Tuberculosis Miliar
Jordan Rode, MD, Melony
Chakrabarty, MD, and Michael Schick, DO
Department of Emergency Medicine, University of California, Davis
Traductora: Andrea Kulinich
Presentación clínica
Historial Médico
Varón ugandés de 35 años previamente sano, se presenta con tos por 3-4 meses, con expectoración de esputo oscuro y fiebres intermitentes. La tos ha sido constante con espesamiento del esputo. En los últimos días, él ha notado un aumento en fatiga y falta de aire que limita sus actividades diarias. También ha tenido empeoramiento de hinchazón del cuello por una semana. No tiene conocimiento de exposición a enfermedades contagiosas, pero nota que otras personas en su aldea han tenido síntomas similares. Niega hemoptisis, dolor de pecho, diaforesis nocturna, o pérdida de peso no intencional.
Examen Físico
| Presión Arterial | Pulso | Frecuencia Respiratoria | Saturación de Oxigeno | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 124/66 | 82 | 22 | 99% | 100.6 F |
General:
Emaciado, pero sin distrés agudo.
HEENT:
Membranas mucosas húmedas, sin ictericia esclerótica.
Cuello:
Linfadenopatia cervical prominente en el lado izquierdo. Rango de movimiento normal. Sin elevación de la presión yugular venosa.
Cardiovascular:
Frecuencia y ritmo regular. Sin roces, soplos o galopes. Punto de máximo impulso normal.
Respiratorio:
Taquipnea, roncus en ambos campos pulmonares superiores, disminuido en campos pulmonares inferiores.
Abdomen:
Blando, dolor difuso a la palpación, sin defensa o reacción peritoneal, no organomegalias.
Neurológico:
Alerta, orientado x 4, sin déficit neurológico.
Imágenes e Información de Laboratorio
Radiografía de tórax:
no disponible
Prueba de diagnóstico rápido de malaria:
negativo
Test de Widal:
negativo
Test rápido de VIH:
negativo
Prueba rápida de tuberculosis (NAAT):
positivo
Diagnóstico Diferencial Clínico
1.Tuberculosis
2.VIH
3.Sarcoidosis
4.Neumonía
5.Tumor metastásico
6.Infeccion piógena de sitio remoto
7.Insuficiencia
cardíaca
congestiva
Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido
Vista de eje largo de la zona cervical izquierda con transductor de alta frecuencia. Demuestra múltiples prominentes ganglios linfáticos agrandados.
Vistas bilaterales de eje largo de pulmón con transductor de baja frecuencia. Muestran líneas B bilaterales.
Vista de eje largo de pulmón con transductor de alta frecuencia. Demuestra deslizamiento pleural normal, nódulos subpleurales con líneas B.
Anotación en la imagen de eje largo de pulmón con transductor de alta frecuencia.
El flanco derecho demuestra un pequeño derrame pleural y ascitis.
El flanco izquierdo demuestra un pequeño derrame pleural.
Vista larga paraesternal del corazón demostrando función sistólica normal del ventrículo izquierdo sin derrame pericárdico aparente.
Vista apical de 4 cámaras demostrando un pequeño derrame pericárdico.
Transductor de alta frecuencia utilizada para confirmar y evaluar el pequeño derrame pericárdico.
Cuadrante superior derecho abdominal demostrando fluido en el receso hepatorrenal.
Transductor de alta frecuencia del bazo utilizado para descartar microabscesos.
Vista transversa de la aorta proximal demostrando un nódulo linfático peri-aórtico solitario adyacente al páncreas.
Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes
1.Tuberculosis con posible diseminación
2.Sarcoidosis
3.VIH
4.Infeccion piógena de sitio remoto
Curso Clínico y / o Gestión
La sonografía fue consistente con tuberculosis miliar. El paciente fue admitido a la guardia de tuberculosis y comenzó el tratamiento con la terapia RIPE. Sus síntomas gradualmente mejoraron y fue dado de alta con seguimiento en la clínica de tuberculosis.
Diagnósis
Tuberculosis miliar Escrófula (Linfadenitis Tuberculosa)
Discusión
La tuberculosis continúa siendo una enfermedad prevalente en los ambientes de recursos limitados alrededor del mundo y es la principal causa de muerte por un único agente infeccioso. A partir de 2017 la incidencia estimada es de 201/100,000 con una tasa de tratamiento exitoso de 77%. La tuberculosis se adquiere por medio de la inhalación de partículas aerotransportadas de Tuberculosis conteniendo el bacilo tuberculoso. El flujo de aire favorece la deposición del bacilo en los espacios aéreos terminales en la zona media del pulmón y el espacio subpleural, resultando en un foco primario infeccioso. Este foco primario de infección y el nódulo linfático asociado son conocidos como el complejo Ghon. En la infección aguda y primaria, los complejos Ghon pueden diseminarse a través de propagación linfohematógena y manifestarse como tuberculosis miliar pulmonar con o sin enfermedad extrapulmonar. Esta es más frecuentemente vista en niños de menos de cinco años y jóvenes adultos. La tuberculosis miliar en los ancianos es la más comúnmente asociada con la reactivación de una infección latente en el marco de inmunosupresión o comorbilidades como alcoholismo, cirrosis o neoplasma.
Los nódulos sub-pleuriticos generalmente son una señal de TB miliar, comprendiendo solo el 1-3% de infecciones, pero resultan en una mayor chance de diseminación. Pueden ser vistos en infecciones agudas de TB o en los que tienen riesgo de infección crónica (niños, pacientes inmunosuprimidos, y pacientes con múltiples comorbilidades). Este paciente demostró señales de diseminación. Esto ocurre a través de la propagación linfática o hematógena a órganos muy vasculares incluyendo el hígado, bazo, meninges basilares, pericardio, vertebras torácicas y la medula ósea. Adicionalmente a los síntomas más comúnmente asociados con TB, los pacientes pueden experimentar fallo multiorgánico fulminante, hígado o bazo, microabscesos, ascitis, derrames pericárdicos, shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo, shock cardiogénico, pancitopenia, insuficiencia renal, dolor en las articulaciones, encefalitis, o disfunción suprarrenal. La tuberculosis extrapulmonar no es tan común, y conforma el 15% de los casos de incidencia en 2018. La tuberculosis linfadenitis (escrófula) es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar y es comúnmente asociada con el drenaje del tracto sinusal.
En escenarios de alta prevalencia, el examen FASH (Ultrasonido Enfocado con Sonografía para VIH + TB) de ultrasonido puede ser instituido para la búsqueda por diseminación. Este examen busca signos de TB extrapulmonar en los órganos más comúnmente impactados: los pulmones, el corazón, el abdomen y los nódulos linfáticos. También pueden ser visualizados a través de este examen los nódulos sub-pleuriticos, derrames pleurales, derrames pericárdicos, micro o macro abscesos hepáticos y del bazo, ascitis, nódulos linfáticos intra-abdominales, e hidronefrosis a causa de lesiones renales. POCUS es una herramienta importante en el diagnóstico y el manejo programático de tuberculosis en escenarios de salud con bajos recursos.
Referencias
- Sharma SK, Mohan A. Miliary Tuberculosis. Microbiology spectrum. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28281441 . Published March 2017. Accessed December 24, 2019.
- Hunter L, Belard S, Janssen S, van Hoving D.J., Heller, T. Miliary Tuberculosis: Sonographic pattern in chest ultrasound. Infection. Pubmed. Published November 2015. Accessed December, 24, 2019.
- Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. European Radiology. https://link.springer.com/article/10.1007/s003300100994 . Published February 2002. Accessed December 24, 2019.
- Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019.
- [edited by] John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. (2015). Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA :Elsevier/Saunders.