Fístula Arterial-venosa: Un caso de Masaka, Uganda
Abstract
Varón de 20 años sin antecedentes médicos importantes se presentó a la sala de emergencias con hinchazón del aspecto próximo del antebrazo derecho, con 1-2 meses de evolución...
Main Content
Fístula Arterial-venosa: Un caso de Masaka, Uganda
Autora: Leigha J. Winters MD
Departamento de Medicina de Emergencia, University of California Davis
Traductora: Analucia Trego
Presentación Clínica
Historial Médico
Varón de 20 años sin antecedentes médicos importantes se presentó a la sala de emergencias con hinchazón del aspecto próximo del antebrazo derecho, con 1-2 meses de evolución. El paciente fue enviado a la sala de emergencias por un radiólogo por sospecha de un absceso en el antebrazo, lo cual se observó en las imágenes externas, con recomendación de la incisión y el drenaje.
El paciente informó que había sido apuñalado con un cuchillo inmediatamete distal al codo derecho, 2.5 meses antes de la presentación; la herida se cerró con puntos de sutura en la sala de emergencias el día de la lesión original. Durante los siguientes 1-2 meses, el paciente notó un aumento de la hinchazón y el dolor del antebrazo derecho.
Negó cualquier fiebre reciente, escalofríos, trauma nuevo o secreción purulenta del antebrazo. Notó que él era diestro.
Examen Físico
| Presión Arterial | Pulso | Frecuencia Respiratoria | Saturación de Oxigeno | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 125/80 | 75 | 16 | 99% | 37°C |
General
: Varón joven de apariencia sana, sin angustia aguda.
HEENT
: pupilas normales, atraumático
Cuello
: No hay sensibilidad en la línea media a la palpación, no hay hinchazón del cuello.
Cardiovascular
: Frecuencia y ritmo regulares, sin soplos, roces ni galopes. Pulso radial izquierdo 2+ (normal), pulso radial derecho 1+ (débil).
Respiratorio
: Sonidos respiratorios normales bilateralmente.
Musculoesquelético
: Fuerza y sensación normal en las extremidades superiores bilaterales Disminución de la amplitud de movimiento del codo derecho secundaria a dolor e inflamación del antebrazo proximal.
Extremidades:
Hinchazón en el antebrazo ventral derecho proximal, sin fluctuación palpable.
Neurológico
: Fuerza de agarre 5/5 en manos bilaterales.
Pie
l: No se ven marcas de agujas. Sin eritema, calor o secreción purulenta de la extremidad superior derecha. Sin sarpullido.
Diagnóstico Diferencial Clínico
- Absceso
- Celulitis
- Hematoma
- Pseudoaneurisma con fístula arteriovenosa (AV) traumática
- Piomiositis
- Cuerpo extraño retenido
Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido
Ultrasonido del antebrazo derecho con Doppler de color: flujo turbulento visible en una estructura redonda previamente anecoica en el antebrazo derecho proximal. Más sospechoso para una estructura vascular.
Ultrasonido del antebrazo derecho con video Doppler color - Signo Ying-Yang de flujo turbulento visible dentro de la estructura vascular, más preocupante por pseudoaneurisma
Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes
Dado el flujo intravascular, los médicos descartaron la posibilidad de que era un absceso o hematoma. No hubo artefacto hiperecoico entonces los médicos dudaban la retención de cuerpos extraños. La falta de acumulación de líquido hipoecoico en el músculo descartó la posibilidad de piomiositis. El hallazgo ecográfico del signo "Ying-Yang" fue más preocupante para un pseudoaneurisma (y la fístula AV traumática) versus un aneurisma.
Curso Clínico y / o Gestión
Los hallazgos de la historia, el examen y la ecografía fueron los más preocupantes para un pseudoaneurisma de la arteria radial, con una fístula AV traumática entre la vena cefálica y la arteria radial. Como no hubo evidencia de un absceso en la ecografía, los proveedores de urgencias optaron por diferir la incisión y el drenaje o el tratamiento con antibióticos de la probable fístula AV del antebrazo. El paciente pareció incómodo, pero la lesión parecía estable y subaguda; no se administraron analgésicos y no hubo indicación de ingreso hospitalario.
Los médicos de la sala de emergencias tomaron la decisión de remitir el paciente al cirujano vascular más cercano en la ciudad capital de Kampala, a tres horas en coche de Masaka.
El paciente fue dado de alta de Urgencias con instrucciones de seguimiento con el cirujano vascular ambulatorio para el manejo de la fístula AV traumática. Desafortunadamente, a través de la revisión del registro medico un año después de la visita inicial a la sala de emergencias, el paciente aún no se había presentado a Kampala para un tratamiento definitivo.
Diagnosis
Pseudoaneurisma con fístula AV traumática
Discusión
El pseudoaneurisma con retraso en el desarrollo de una fístula AV traumática es una complicación potencial de las lesiones penetrantes, lo cual es poco común pero grave. Los pseudoaneurismas son el resultado de un desgarro en la pared del vaso debido a un traumatismo con la formación de un hematoma periarterial posterior, en contraposición a los aneurismas verdaderos que implican el adelgazamiento de todas las capas de la pared arterial. Los pseudoaneurismas de las arterias periféricas de las extremidades superiores son más raros que los pseudoaneurismas de las extremidades inferiores. Como se ve en este caso, el desarrollo de un pseudoaneurisma postraumático es generalmente una secuela tardía del trauma penetrante. Es importante identificar estas lesiones porque demoras en el tratamiento pueden causar discapacidades graves, incluidas complicaciones tromboembólicas, lesiones nerviosas y pérdida de extremidades superiores y / o dedos.
Durante la evaluación inicial de las extremidades después de un traumatismo penetrante, es vital que los médicos evalúen para daño neurovascular. El examen físico debe incluir la evaluación de la simetría de los pulsos periféricos bilaterales, así como la evaluación de la fuerza y la sensación distal a la herida. La evaluación adicional con ultrasonido, especialmente en entornos de bajos recursos, es increíblemente útil para ayudar a diferenciar celulitis versus absceso versus vasculatura. Se debe utilizar Doppler color para diferenciar el absceso de la vasculatura. El flujo turbulento es patognomónico de pseudoaneurisma después de un traumatismo y puede visualizarse como el signo "Ying-Yang" con ecografía Doppler color.
El tratamiento de los pseudoaneurismas y las fístulas AV traumáticas requiere la derivación quirúrgica para el tratamiento definitivo. En pacientes con hinchazón del antebrazo con antecedentes de traumatismo penetrante, es importante que los médicos tengan mucho cuidado y evalúen la herida con imágenes antes de intentar la incisión y el drenaje (I&D). Esto es especialmente cierto en entornos de bajos recursos, donde los recursos para la estabilización de lesiones vasculares (pinzas cruzadas, inyección de trombina, stents, cirujanos vasculares, quirófanos) son limitados. Aunque la I&D es el tratamiento adecuado para la formación de abscesos, la incisión de una fístula AV traumática podría provocar una hemorragia catastrófica, la amputación de una extremidad e incluso la muerte.
Referencias
- Córdoba AC, Sumpio BE. Aneurismas y pseudoaneurismas de las arterias viscerales: ¿deben tratarse todos con técnicas endovasculares? Ann Vasc Dis 2013; 6: 687-693.
- Yetkin U, Gurbuz A. Pseudoaneurisma postraumático de la arteria braquial y su tratamiento quirúrgico. Tex Heart Inst J 2003; 30: 293-7.
- Bagir M, Sayit E, Tanrivermis SA. Seudoaneurisma de la arteria radial en la mano secundario a punción. Ann Vasc Surg 2017 Mayo; 41: 280.