Ultrasound in Resource-Limited Settings: A Case Based, Open Access Text

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La Obstruccion del Intestino Delgado

Ideen Zeinali, MD and Matthew Edwards
Department of Emergency Medicine, Baylor College of Medicine & Case Western Reserve University School of Medicine
Traductor: Joshua Bloomstein

Presentación clínica

Historial Médico

Una mujer de 45 anos de edad se presentó con su familia a Komfo Anoyke Teaching Hospital en Kumsai de Ghana para la evaluación de tres días de empeoramiento del dolor abdominal. Su familia reportó una fiebre y vómitos que empezó el mismo día de presentación. La última vez que ella defecó fue el día pasado. Su familia la llevó al hospital por el empeoramiento de la confusión y estado mental.

Examen Físico

Presión ASrterial	Pulso	Frecuencia Respiratoria	Saturación de Oxigeno	Temperatura
90/70	130	30	95%	102˚F

General: La paciente era una mujer diaforética e incómoda. Parecía confundida.
Cardiovascular: Taquicardia, con S1 y S2 normales y sin soplos o galopes.
Respiratorio: Taquipnea, con disminución de los ruidos respiratorios en los bases pulmonares bilateralmente. Aparte de eso, sus pulmones sonaban normales a la auscultación.

Abdomen: Distendido, timpánico a la percusión, y tierno difusamente a la palpación ligera.
Extremidad: Los pulsos distales estaban palpables en las extremidades inferiores bilateralmente
Neurológico: Escala de Coma de Glasgow 13.

Diagnóstico Diferencial Clínico

1. Gastroenteritis infecciosa
2. Obstrucción del intestino delgado
3. Perforación intestinal
4. Colecistitis
5. Diverticulitis
6. Pancreatitis
7. Infección del tracto biliar (i.e. colecistitis, colangitis, etc)
8. Apendicitis

Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido

Clip de video demostrando las asas del intestino que se miden 4-5cm. Los plicae circulares son prominentes y visualizados ("el signo de keyboard").

También hay evidencia que la peristalsis está frenada; los contenidos intestinales se mueven como un remolino (el signo de "swirl").

Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes

Obstrucción del intestino delgado o perforación intestinal.

Curso Clínico y / o Gestión

Por evaluación inicial del paciente en la sala de emergencia, se notó que estaba séptica y al borde del shock séptico. La paciente fue tratada con fluidos intravenosos y antibióticos intravenosos. El ultrasonido demostró un FAST negativo, pero con las alas distendidas del intestino, consistente con una obstrucción del intestino delgado. Un tubo nasogástrico fue colocado, lo cual produjo un volumen grande. La diagnosis diferencial de la causa de la sepsis y la obstrucción del intestino delgado podrían haber sido una perforación intestinal, una gastroenteritis infecciosa (i.e. la tifoidea), la infección del tracto biliar (i.e. colangitis ascendente, etc.). La paciente se quedó en la sala de emergencia por dos días y eventualmente fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos. La paciente no recibió cirugía y su estado final fue desconocido.

Diagnósis

Obstruccion del intestino delgado y la sepsis

Discusión

La obstrucción del intestino delgado es una enfermedad de etiologías diversas. Las más comunes son las adherencias de cirugías anteriores, las hernias, canceres y la enfermedad de Crohn. Por eso, es difícil identificar la causa basada solamente en el historial médico del paciente. A menudo se presenta con síntomas comunes, como el dolor abdominal difuso, los vómitos, la distención abdominal y la constipación, haciéndolo difícil de diferenciarlo de las otras enfermedades abdominales agudas. El examen físico también puede ser poco informativo, porque la auscultación abdominal tiene baja sensibilidad y especificidad para la obstrucción del intestino delgado. Las radiografías abdominales y la tomografía computarizada son utilizados habitualmente para las imágenes iniciales de SBO debido al costo bajo del primer and la habilidad del segundo de identificar complicaciones como la isquemia y un posible punto de transición. Estas modalidades de imágenes frecuentemente no son disponibles en ambientes de bajos recursos. Además, cuestan más, duran más tiempo y no pueden ser hecho al lado de la cama, lo que no es ideal para los pacientes inestables.

La obstrucción del intestino delgado está asociada con un riesgo alto de necrosis intestinal, la estrangulación y la perforación, y el retraso en la atención está asociada con un mayor riesgo de resección intestinal. El ultrasonido de cabecera es una modalidad alternativa de imagen que puede permitir rápido diagnosis y tratamiento. Un estudio realizado por Jang et al , que evaluó una muestra de pacientes sintomáticos en la sala de emergencias demostró una especificidad del ultrasonido de 81-97% para la detección de la obstrucción (dependiendo en cual hallazgo ecográfico fue analizado). La radiografía abdominal tiene una sensibilidad de 66% para detectar la obstrucción. Aunque no hay criterios de ultrasonido para la diagnosis de obstrucción, hay cierto consenso en la literatura sobre sus características típicas. Se incluyen un lumen de intestino delgado lleno de más de 2.5 cm de líquido y paredes engrosados por más de 3 mm. Otros hallazgos en el ultrasonido relacionados con el SBO incluyen el signo Tanga y el signo Swirl. El signo Tanga es un bolsillo triangular de líquido libre entre las asas del intestino y esto indica la perforación o el edema. También está asociado con la obstrucción de grado superior. El signo Swirl es cuando la peristalsis lenta está visible como una materia hiperecoica que se mueva hacia adelante y hacia atrás dentro de las asas engrosadas del intestino. El estudio de Jang se reportó que en el ultrasonido las asas engrosadas de los intestinos tuvieron una sensibilidad de 91% y una especificidad de 84%, mientras la peristalsis disminuida tuvo una especificad de 98%, pero sensibilidad baja.

En un meta-análisis completado, varios estudios han reportado que los médicos de urgentología producen exámenes de ultrasonido muy exactos que diagnostican obstrucción después de un entrenamiento a corto plazo y sus exámenes han sido notado por demostrar especificidad alta con la diagnosis, que podría resultar en el manejo quirúrgico más temprano y mejores resultados. Como consecuencia a la sensibilidad baja, los estudios negativos deben justificar investigación adicional, y, además, el ultrasonido se ha observado ser limitado en la diagnosis de la obstrucción parcial y en la identificación de un punto de transición o en la etiología de la obstrucción. Es importante considerar que, en los países de bajos ingresos, las etiologías infecciosas deben ser consideradas, porque son una fuente posible de SBO y justifican exámenes adicionales en la investigación. Ascaris lumbridcoides es una infección distribuida por todo el mundo con una prevalencia alta en el Asia este, la Latinoamérica y el África, y su complicación más común es crear una obstrucción por la presencia física de los gusanos paralizantes que causan inflamación local o el espasmo de músculos. Strongyloides stercoralis se ha observado causar un íleo y una obstrucción intestinal y es conocido que la infección de Aeromonas causa obstrucción por hemorragia intramural y edema.

Referencias

1. Böhner H, Yang Q, Franke C, Verreet P, Ohmann C. Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg . 1998; 164(10): 777-784.
2. Breum BM, Rud B, Kirkegaard T, Nordentoft T. Accuracy of abdominal auscultation for bowel obstruction. World J Gastroenterol . 2015; 21(34): 10018–10024.
3. Unlüer E, Yavaşi O, Eroğlu O, Yilmaz C, Akarca F. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Emerg Med. 2010; 17(5): 260-264.
4. Jang T, Schindler D, Kaji A. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emerg Med J . 2011; 28(8): 676-678.
5. Musoke F, Kawooya M, Kiguli-Malwadde E. Comparison between sonographic and plain radiography in the diagnosis of small bowel obstruction at Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J . 2003; 80(10): 540-545.
6. Patel T. Contemporary health scene–its relevance to our country (Dr. B.C. Dasgupta Memorial Oration). Indian J Public Health . 1975; 19(4): 155-169.
7. Grassi R, Romano S, D'Amario F, et al. The relevance of free fluid between intestinal loops detected by sonography in the clinical assessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol . 2004; 50(1): 5-14.
8. Pourmand, A. The accuracy of point-of-care ultrasound in detecting small bowel obstruction in emergency department. Emerg Med Int. Published online 2018 April 4.
9. Lohn, JWG. Unusual causes of small bowel obstruction. J of the Royal Society of Med 2000. (93): 365-368.